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案情简介

患者王先生（57岁）因“四肢酸痛、木伴乏力3月余，视物成双半月余”入住市医院治疗，初步诊断为：1、四肢木、无力，复视查；2、高血压2级极高危组；3、糖尿病待查。

入院第30天上午，患者出现疼痛症状，服用臭灵丹合剂治疗。次日凌晨2点左右，患者喉咙疼痛难忍，再次开立了臭灵丹合剂处方。上午8点查房，医生为患者检查给予雾化治疗。10点患者出现窒息、紫绀，据病历记载，患者因呼吸暂停等情况，于10点20分麻醉成功器官插管。经与患者家属说明情况后，经协商一致决定使用左氧氟沙星针，同意转ICU，同意行气管切开术。600余天后患者因缺血缺氧、MODS死亡。

患方认为市医院对患者的诊断和治疗行为存在重大过错，导致一个因普通疾病住院的患者，变成了只能靠呼吸机维持生命的深度昏迷的人，最终因脑缺血缺氧死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计人民币120余万元。

法院审理

司法鉴定意见认为，医方存在以下过错：1、在对患者提供医疗服务行为病程记录中：科内讨论、全院会诊记录中都没有注明主持人、记录人，病危通知书没有下达到患者亲属手中保存，转出记录书写格式不规范，转出的目的及注意事项也不明确。2、病历书写欠规范。整份病历中，没有与患者本人签署书面知情同意书，也没有与患者签署书面授权委托书，导致关键时刻，患者亲属中没有人出来担当做主，而不能果断及时的转科到ICU病房。

3、申请普通会诊、紧急会诊共计34次，其中申请紧急会诊24次，申请普通会诊10次，最多的—天会诊次数为8次和7次。会诊单中绝大部分没有填写会诊医师到达的具体时间，也没有填写会诊医师的资质级别，唯有患者病重当日10点的紧急会诊时，有重症医学科的初职医师参加会诊，一天诸多频繁的会诊中，没有见到患者的病情有明显的转归。申请初职医师参与会诊，有不切合实际之处，而且会诊单上的申请时间与临时医嘱的医嘱有明显不相符。会诊单有34次，而临时医嘱只24次。申请的时间与会诊单的时间有明显的出入，其真实性、客观性难以采信。医疗过错与损害的后果之间存在间接的因果关系，参与度均值为25%，负次要责任。

法院认为，虽然司法鉴定意见书中建议医方承担责任的比例为25%，但是该责任比例的划分只是从法医学的概念上进行界定。本案中，医方存在的诸多过错影响了患者正常的抢救和治疗的时机。本院结合被告过错以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由市医院承担35%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计60余万元。

市医院不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗过程中具有知情权，医疗机构在诊疗活动中应尽到告知义务，保障患者的知情同意权。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）明确规定，医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医务人员在诊疗活动中应当向患者具体说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中一般应尽的义务。除此以外，如果需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。本案中患者的整份病历中，没有与患者本人签署书面知情同意书，也没有与患者签署书面授权委托书，故此被鉴定机构认定存在过错。

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，保障患者安全。

会诊制度作为十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗机构及其医务人员应当严格遵守。医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程，而且会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。本案中，医方申请普通会诊、紧急会诊共计34次，会诊单中绝大部分没有填写会诊医师到达的具体时间，也没有填写会诊医师的资质级别，而且还存在初职医师参与会诊、申请的时间与会诊单的时间有明显的出入等情形，故此被鉴定机构认定存在过错。

另外，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于医疗纠纷中医院是否存在医疗过错或构成医疗损害，以及有过错与医疗损害后果之间是否存在因果关系，审判实践中法院尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定意见。

鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，鉴定意见中所界定的医疗过错行为与患者损害后果之间的原因力（参与度）是鉴定机构从法医学的概念上进行的界定，并不是医方承担医疗损害赔偿责任的当然标准。医方所承担的医疗损害责任的大小，必须要结合具体的损害后果、原因力大小、医方的过错程度以及医疗损害后果与患者原有疾病的关系等进行综合确定。本案中的医疗机构医院在为患者提供的医疗服务行为存在告知、知情、授权委托方面违反了法律法规的规定，对确认病危及下达病危通知书不到位、对数次会诊大部分不符合会诊制度等诸多过错，导致影响了患者的抢救和治疗的时机，法院综合全案证据，确定医方承担了35%的赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

张 勇律师

医法汇创始人，北京天霜律师事务所合伙人，北京市朝阳区律师协会医药与健康业务研究会主任。

“医法同行”医事法律系列论坛发起人、讲师，医药合规、专家辅助人制度推动者与实践者。主编《医疗损害案件实务汇编》，参编《患者安全一从理论到实践》。