肾结石是泌尿外科的常见疾病之一，在全世界范围内都具有较高的发病率和复发率。既往的研究表明，噻嗪类利尿剂可以有效预防肾结石的复发。其中被研究最为广泛的噻嗪类利尿剂——氢氯噻嗪，被认为能够有效地治疗并预防肾结石的复发。

2023年3月，Dhayat等人在《新英格兰医学杂志》（NEW ENGL J MED）发表了名为《Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence》的NOSTONE试验文章。该研究为一项多中心随机对照研究。研究认为，在患有复发性肾结石且接受氢氯噻嗪治疗的患者中，给与患者剂量为12.5mg、25mg或50mg氢氯噻嗪或安慰剂，对肾结石复发率的影响没有显著统计学差异。

研究内容：

该研究纳入了18岁及以上，在过去10年内至少发生过两次原发性肾结石，结石成分中至少含有50%的草酸钙或磷酸钙或两者的混合物的患者。排除了继发性肾结石患者，以及正在接受可能干扰肾结石形成的药物治疗的患者。所有入组患者以1：1：1：1的比例随机分配，每天一次接受安慰剂或剂量为12.5 mg、25 mg或50 mg的氢氯噻嗪治疗，计划治疗持续时间为3年。复发的定义为：结石排出，存在需要手术清除的肾结石或CT检测出新发结石或原有肾结石增大。主要终点为肾结石复发的计量-疗效关系；次要终点为主要终点的组成部分，包括症状性结石复发、影像学提示结石复发以及实验室指标变化。

共有416例患者被纳入研究，中位随访时间2.9年，共387名患者完成了随访。服用12.5 mg、25 mg或50 mg的氢氯噻嗪的患者及安慰剂组患者分别有105、108、101及102例；主要终点显示四组患者的肾结石复发率分别为59%、56%、49%及59%，试验组和对照组的风险比（RR）没有统计学差异（图1A）。

在次要终点方面：1、服药组患者结石症状复发率分别为38%、40%和28%，对照组患者复发率为34%，风险比没有统计学差异（图1B）；2、服药组影像学复发率分别为45%、32%和34%，对照组复发率为49%，虽然服药组复发率低于对照组，但风险比没有统计学差异（图1C）。3、实验室指标方面，接受氢氯噻嗪治疗的患者尿钙排泄量低于安慰剂组，各药剂组患者的尿液草酸钙与磷酸钙过饱和度虽然均低于安慰剂组，但并非呈趋势递减。

亚组分析显示无论如何分组，均不影响肾结石的复发风险。同时，在安全性方面，服药组新发糖尿病、低钾血症、痛风、过敏和血浆肌酐水平均高于对照组，但严重不良反应发生率并不高于对照组。

研究思考：

噻嗪类利尿剂一直被认为可用于预防肾结石复发，但既往的研究往往存在方法学上的局限性。例如，研究的治疗分配隐蔽性不足、缺乏双盲、缺乏意向性治疗分析、使用过时的饮食建议、使用敏感性和特异性低的影像学方法、使用高剂量药物但该剂量会增加药物副作用发生率。本研究使用了双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估一系列可用于临床治疗的氢氯噻嗪剂量，并研究该剂量下的药物用于预防肾结石复发的可行性。从试验结果可以看出，在此研究的剂量下，氢氯噻嗪虽然可以减少肾结石患者尿钙的排泄，但其预防肾结石复发的疗效有限，且伴随更大的药物副作用风险，对于期望长期服用该药物以预防肾结石复发的患者，收益存疑。

该研究也存在一定的局限性，一方面，该试验的中位随访时间接近3年，但仍不能排除氢氯噻嗪可能在更长的治疗期后才对结石复发率产生影响；另一方面，该试验的女性比例较低，且大多数患者是白人，患者的代表性较为不足，特别是针对亚洲人种的数据不足，因此该结果不能完全代表国内患者的情况。

同时该研究也给泌尿外科医生及研究者一个提示，高水平临床研究的水平不一定要追求绝对的创新。研究者针对较为经典的临床话题，重新设计一个证据强度高、精密且严谨的试验，即使得到了阴性或与既往认知相左的结果，也能够在高水平上的杂志发表，并给本领域研究者不一样的启示。

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。