医保局最新明确!以下行为违规,注意这5个重点!

人力杭州仁 2024-04-20 07:05:12

4月11日国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会,在发布会上,有关负责人介绍:

国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定;对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”;以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报,将对相应医疗机构予以严肃处理。

对于医保,大家每月都在按时缴费,但对医保缴费年限、医保报销比例等问题仍旧一知半解,今天就给大家好好讲讲“医保”。

医保缴费年限是否是全国统一?

目前根据我国现行的社会医疗保险制度,医疗保险类型主要包括:城镇职工医保、城乡居民医保。现行的两种医疗保险对“缴费年限”和“退休待遇”的规定亦不相同。

城镇职工医疗保险

按照国家相关法律规定,职工医疗保险以“市级统筹”为主,职工医疗保险缴费达到规定年限后,退休不再缴费,终身享受退休医保待遇。但是呢,各地区对于“医保缴费年限”的要求,各有不同。

比较常见的规定如下:

累计(含视同)缴费男职工满30年、女职工满25年,且实际缴费年限累计满10年,可享受退休人员医保待遇。累计(含视同)缴费男职工满25年、女职工满20年,且实际缴费年限累计满10年,可享受退休人员医保待遇。也有极少数地区,目前只要求累计缴费满15年。

一、部分省(区)统一缴费年限要求目前,江苏、广东、山西、内蒙古、吉林、福建、江西、湖南、广西、海南、贵州、云南、宁夏等地已经有全省(自治区)统一的缴费年限要求。

其中江苏省规定,职工依法办理退休手续、参加职工医保的灵活就业人员达到退休年龄时,参加职工基本医疗保险累计缴费年限(包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限)男性满二十五年、女性满二十年的,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

二、需要特别注意,有些地区要求“本地”实际缴费年限

外地转入的医保缴费年限,一般都可以合并计算,但是,很多地区都同时规定了“本地实际缴费年限”的最低要求。

例如:

湖南省规定:累计缴费年限男满30年、女满25年,本省实际缴费年限不低于10年,且达到国家法定正常退休年龄的退休人员,可享受退休医保待遇…天津市规定:参保人员在本市职工医保缴费年限男应不少于25年、女应不少于20年,且在本市实际缴费年限应不少于5年。

三、还有极少数地区要求“连续缴费”年限

例如,陕西省安康市规定:男性实际连续缴费15年且累计缴费年限满30年、女性实际连续缴费12年且累计缴费年限满25年…

这类地区的参保人员要特别注意:连续缴费年限不能中断,中途“断缴”几个月,连续缴费年限就要重新开始计算~

城乡居民医疗保险

城乡居民医保没有“退休”待遇,即使已经领取养老保险待遇,参保人仍需每年继续缴纳居民医保费,才能继续享受居民医保待遇。

快到退休年龄了医保缴费年限还不够,应该怎么办?

对于这一问题,全国大多数地区对于这一问题的解法分为两种:

继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇;一次性补足缴费年限。

医保报销怎么算?

影响报销标准的几个原因:

交的医保种类不同;医院级别不同;用的药不同,有的自费药不能报销;你是退休还是在职;你是门诊,还是住院

医保报销计算公式:(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用。

因为医院的级别不一样,报销标准也不一定,所以不用小病小痛都去大医院,不划算。

每个地区不一样,医保都有起付线,超出起付线之外的部分,才可以报销。

医保费用如何报销

很简单~在定点医院就医看病时,只要带上医保卡就能直接刷卡结算。

若不能直接刷卡结算,消除不能刷卡的因素后,出院之日起3个月内可以前往就诊的定点医疗机构进行补刷,按规定进行报销。

超过3个月,可持相关资料前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

跨省就医直接结算办理流程

完成跨省异地就医备案 ➡ 激活医保码 ➡ 选择定点机构看病就医 ➡ 费用结算

(一)、怎么办理备案?

方法1:去线下医保经办机构直接办理。

方法2:线上完成异地就医备案,人工审核周期2-3个工作日,可随时查询办理结果。

(二)、备案后如何就医?

持社会保障卡或激活医保码,就医时出示医保码或社会保障卡等有效凭证看病就医。

(三)、在哪里就医?

根据自己的需求,选择跨省联网定点医药机构,可线上直接查询就医地是否开通门诊或住院跨省直接结算服务。

(四)、费用怎么报销?

1、已办理异地就医备案的,按照“就医地目录,参保地政策,就医地管理”,在费用结算时可直接报销。

2、来不及办理备案的参保人,出院自费结算后按规定补办备案手续的,也可以按参保地规定办理医保手工报销。

温馨提示:有异地就医办理需要的朋友,可在小程序“国务院客户端”-“跨省异地就医”栏目中完成线上办理。具体按流程指引操作哦~

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人力杭州仁

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