2025年底，我国医保DRG改革将全面落实。
此前，DRG1.0时代于2019年在北京、天津等30城市进国家试点，已经取得初步成效。在此基础上，DRG2.0付费模式于2025年1月27号进一步出台相关政策，于今年年底预计全国落实。
（图源：国家医疗保障局官网截图）
那什么是DRG？它的改革变化对姐妹们又有什么影响呢？
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DGR和DIP的医保付费模式
在DRG改革前，医保结算按实际项目计算费用并按比例报销，医院花费越多，医保基金报销越多。
DRG和DIP是两种医保支付改革模式。DRG将相似病例归为一组，设定固定支付金额。如乳腺癌“打包价”4000元，实际花销5000元，医院则需自费1000元来垫付超额部分；反之，医院可结余。
DIP则利用大数据，根据疾病严重程度和治疗方式确定支付标准，例如乳腺癌的不同治疗方案对应不同金额。
DRG最早起源于1967年的美国，DIP是我国近年来发展的一种新模式，两者均旨在控制医疗费用增长，提高服务效率。
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我国为何要推行DRG和DIP
近年来，随着人口老龄化和医疗技术进步，我国医疗费用逐年攀升，给医保基金带来巨大压力。
2024年财政预算显示，部分经济发达城市如北京、天津、苏州、衡水和九江的医保基金也出现收不抵支的情况，北京市城乡居民医保赤字5.26亿元，天津市13.6亿元，九江市甚至职工医保也亏空6.89亿元。
（图源：财新网截图）
为应对这一挑战，DRG和DIP付费模式通过精细化管理降低医疗成本，遏制过度医疗，例如减少不必要检查及高价药物等，激励医院节约资源并提高效率。此外，药物集采政策旨在降低药品价格，减轻患者负担，节约医保资金，提高药品可及性。这些措施共同致力于缓解医保基金的压力。
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DRG2.0付费模式的利与弊
相较于DRG1.0时代，DRG2.0从精细化分类、动态调整机制和大数据支持三方面升级，使医保支付更合理透明。
打个比方，比如60岁的李阿姨患有乳腺癌并伴有心脏病，在DRG 2.0实施前，她的治疗费用可能会被笼统地按普通乳腺癌的标准来计算，导致实际费用与报销金额不匹配。而在DRG 2.0付费模式下，她的治疗费用会根据她的具体病情（包括年龄、心脏病等并发症）进行精细分类和评估，最终确定一个更为合理的“打包价”。
此外，随着技术进步和治疗方案的优化，动态调整机制会及时更新支付标准，确保其能获得最新的靶向治疗和免疫治疗，而不需要额外承担高额费用。大数据的支持也使得整个过程更加透明公正，减少了不必要的经济负担。
并且，DRG2.0的特例单议机制可以让医生帮助申请特殊报销，主要是病情比较复杂或者需要长时间住院、使用昂贵的新药新技术的患者。如果有的姐妹在治疗中使用了新的靶向药物或其他高成本疗法，可以通过这个机制申请额外报销，减轻经济负担。
不仅如此，推进的即时结算机制，使患者看完病后可以直接在医院结算费用，不需要自己先垫付再报销，特别是对于需要长期治疗的患者来说，财务压力会小很多。
那上述的这些政策本质出发点是好的，但既往在实际落实的却也出现很多弊端，例如很多姐妹们在后台反应的医院开不出很多药物，需要自费购买。
（图源：乳腺癌互助圈觅友们）
这又是为什么呢？
首先，为了控制成本，医院会更多地会使用集采中的仿制药。一些价格较高的特效药、进口药或原研药可能不在报销范围内，导致患者需要自费购买这些药物。而如果想要使用这些药，就需要去特需部、国际部或者私立医院，而这些地方医保不报，同样也需要自费。
第十批医保集采中没有一个原研药中标，即使医院能开出这些药，由于严格的控费措施，患者仍需自掏腰包。
（图源：国家医疗保障局官网截图）
其次，复杂病情的患者可能面临看病难的问题。因为医院为了避免亏本，可能会优先收治年轻、治疗成本低的病例，而复杂病情的检查费用往往需要患者自费。
最后，为了降低成本，一些医院可能会缩短患者的住院时间，要求病人在15天左右出院并重新办理住院手续，这会影响治疗的连续性和病情恢复，《》。
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未来医疗付费趋势
然而，无论是DRG付费模式还是药物集采政策，本质都是促进医疗资源最充分地利用和就诊效率最优化，但在落实中，总是会出现一些现实与计划的出入。
针对第十批药物集采的情况，有上海专家反应集采仿制药药效欠佳的问题，近日国家医疗保障局专家接受人民日报采访，做出解释，其中提到"医院在集采药物外，可自主选购原研药，且原研药并未全面退出中国市场。”
（图源：国家医疗保障局官网截图）
而据专家调研显示，关于“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”的说法多来自主观感受，实际数据并未证实这些问题。仿制药一致性评价严格参照国际标准，确保质量和疗效一致，并非“一次性评价”。
（图源：国家医疗保障局官网截图）
我国的医保基金现在主要是按城市来管理的，所以同一个省内的不同城市，医保报销政策差别很大。虽然推进全省统筹，如将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地预算管理、全省统一DRG分组，但进展很慢。相比之下，养老金已经全国统筹了，发达省份会补贴养老金紧张的地区。
如果当地医保基金不够用，主要靠地方政府来补。有些三四线城市因为财政收入有限，医保基金支付滞后，增加了医院的压力。比如，福建三明医改前医保亏空2亿元。
老龄化加剧了这一问题，像苏州虽然经济强，但老年人口多，医保支出大。为了控制费用，国家推行DRG支付改革和药品集采。医保就像“毛坯房”，提供基本保障，未来个人还需购买商业保险来补充。养老金缺口已超万亿，医保若出现巨额缺口，单靠财政补贴也难以维持。
所以在这种医疗付费模式下，不同医疗商业保险的模式应运而生，补充了基础医保的不足。
例如目前市场有的百万医疗险，可以重点关注院外购药或器械；中高端医疗险，可基本报销公立医院特需部、国际部，指定私立医院等费用；重疾险是在确诊并符合理赔条件后，可以获得一笔赔偿金，这笔钱的使用完全由个人决定，不受DRG限制。
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总结互动
未来的医保付费趋势想必姐妹们也大概有所了解了，大家对此有何看法呢？欢迎在评论区留言，分享出你的观点。
温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。
封面图片来源：摄图网
责任编辑：觅健小狮
参考来源：
国家医疗保障局
地主麦浪
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