怀孕35周引产,产妇死亡,医院被判赔百万,医生错在哪?

壹眼观察 2024-10-22 10:04:01

38岁女子,曾孕4产3,最后一次停经35周,要求终止妊娠,手术后抢救无效死亡。

听上去,炸裂吗?

这不是电视情节,这是近日中国裁判文书网公布的一起一级甲等医疗事故,最终医院被定责60%,赔偿患者家属103万余元。

图源:官网截图

在此案中,医生到底存在哪些过错?医院被判赔超百万冤吗?我们先来看一下案件经过, 大致如下:

38岁的许某,在怀孕4次生产3次的基础上,2016年10月7日因“停经35周,要求终止妊娠”就诊于某中西医结合医院,医生给予口服米非司酮片、利凡诺羊膜腔引产。

10月10日,穿颅排1男死婴,许某产后20min,阴道活动性出血,出血总量达1500mL,立即进行抢救,并呼叫院内抢救小组、当地妇幼抢救中心到场指挥,行子宫次全切除术,手术成功。

手术当日晚上,许某神志模糊,转至当地妇幼保健院ICU,直到10月27日抢救无效,宣告死亡。

该判决书中,综合许某尸检报告、病历和相关鉴定等,鉴定中心给出了多项相关医疗过错分析,其中有三点需要医生引起高度重视!

过错之一:存在漏诊胎盘植入

关于病理临床联系疾病诊断方面,鉴定中心指出当事医院存在漏诊胎盘植入等情况。

我们都知道,孕囊着床后种植于子宫蜕膜内,作为主要获取营养来源的胎盘其本质就是致密绒毛膜。胎盘与蜕膜之间的关系,就相当于“两手交叉”,一只手是胎盘的致密绒毛,一只手是子宫蜕膜,两只手虽然看似紧密,但其实并未真正合为一体。因为在分娩的最后阶段,胎盘会从子宫上剥离下来。

而胎盘植入,就是对这种双手交叉关系的破坏,两者变成了紧密合体——胎盘绒毛异常侵入子宫肌层。这是一种严重的妊娠期并发症,是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。

在分娩前,胎盘植入患者的临床症状和体征并不明显,这种情况下,超声则是妊娠期最重要的检查方式。

“但是,在实际的超声诊断中,并不能仅根据征象来确定或排除胎盘植入,因为它会受到多种因素的影响,比如胎盘位于子宫后壁时,如果位置过深或受胎儿遮挡则会出现显示不清的情况。”据妇产科知名博主@妇产科的陈大夫 介绍,在临床中如果医生仅靠超声检查来诊断,的确可能会“漏诊胎盘植入”。

医脉通特约作者刘严老师曾在《医眼看法》专栏文章中也多次提到,相对于治疗方面的过错,诊断相关过错可能会带来更高的过错比例,对于此类案件,鉴定专家一般给出的鉴定结论不会低于次要责任。

“如何避免临床中的漏诊失误?我觉得没有任何捷径,还是需要丰富个人的临床经验,不要全部依托于各种检查。这样当遇到特殊病例时,才能不容易被常见病和多发病所‘套牢’。”一位在临床摸爬滚打近二十年的医生如是说。

过错之二:未考虑剖宫取胎术

当事医院给予的是口服米非司酮片、利凡诺羊膜腔引产,但在医疗过错分析中,鉴定中心提到“患者的高危产妇及其妊娠孕晚期引产风险评估不足,未考虑选择剖宫取胎术”。两者有何区别?

利凡诺,即乳酸依沙吖啶,属于妇科常用药,在中期妊娠引产中应用比较广泛,用药效果和安全性是已经获得临床认可的,但是该药物无促进宫颈成熟效果,容易造成产程延长。

曾有研究数据显示,单一使用利凡诺羊膜腔内注射引产的成功率逐渐下降,产后清宫率逐渐上升,再加上产程所需时间也越来越长,所以这种引产方式已经逐渐无法满足临床的需要,尤其是月份较大的中期引产。而作为临床上应用广泛的抗孕激素药物,米非司酮能够有效对抗孕酮,软化宫颈,可缩短引产时间并减轻宫缩疼痛感,所以利凡诺羊膜腔内注射引产常常与米非司酮联合使用。

这种引产方法,虽然通常用于怀孕中期需要终止妊娠的情况,但根据不同的情况,引产的时间也会有所不同。

而关于剖宫取胎术,@妇产科的陈大夫 称,“剖宫取胎术是先做氯化钾的心内注射,让胎儿提前失去生命体征,然后再把胎儿剖出来,这种情况需要考虑不要对患者造成心理上的二次伤害,目前剖宫取胎术在畸形引产里很少应用了,一般不是首选。至于具体选用哪种治疗手段,还是需要结合患者的高危程度,如果没有达到高危的情况,通常还是选用经阴道引产的方式。”

我们再回看一下患者的详细就诊记录:

“2016年10月7日,患者许某因停经35周,到某某医院要求终止妊娠入院,入院检查病历显示,平素月经规律,LMP 2016/2/4,EDC 2016/11/11。停经1月后出现恶心、嗜睡等早孕反应,持续3个月后消失,孕早期无感冒、发热,无药物、放射物接触史。孕4+月余自觉胎动至今,孕期无明显异常,诉外院多次B超未见异常(无报告单)。孕期精神饮食好,大小便正常。既往体健,2010年行剖宫产术1次。”

结合以上信息,医生在治疗方案的选择上是否存在过错,又存在哪些过错,大家可自行判断。

过错之三:病历书写不规范和记录有误

在此案中,当事医生还犯了很多医生都容易犯的过错——医方存在病历书写不规范和记录有误的情况。

作为医生,应该都知道,病历既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料,除此之外,病历还是最直接、最有效的法律依据,一旦发生医疗纠纷,病历就会变为医患双方争执的焦点。

然而,在目前临床工作中,病历书写缺陷是很多医生的“致命伤”,每当发生医疗纠纷,往往会将自己陷入极其被动的局面,最常见的过错有:

1.病历书写时间有误

在《病历书写基本规范》中对各项病历书写时间都有明确的规定,比如入院记录应于患者入院后24小时内完成,术后第一次病程记录于手术后即时完成,手术记录应当在手术完成后24小时内完成等等。

由于医生在日常工作中需要面对大量的患者,导致他们难以在有限的时间内完成所有病历的书写,再加上部分医生可能未接受过充分的病历书写培训,所以未及时记录的现象时有发生。

但还有的医生为了提高效率,提前书写了手术记录和出院小结等病历内容,这种做法在患者手术中突发意外或病历被封存时,将无法解释病历中与真实经过完全不同的内容,容易被指为伪造病历。

2.病历内容不完整

除了上述因时间压力外容易导致患者症状、体征等关键信息被疏忽或遗漏外,一些医生可能习惯性地使用缩写或简写来记录病历,导致其他医生难以理解或认识有误,从而影响病历内容完整度。

另外,不同医生在专业知识、临床经验和诊断思维上存在差异,也可能导致对病历记录的理解和重视程度不同,比如更注重某些方面的信息记录,而忽略了其他同样重要的信息,甚至一些医生更倾向于记录文字信息,而忽略了图表、影像等资料的收集。

3.病历书写不准确

一种是内部因素,医生在询问病史或观察病情时不够仔细,分析辅助检查资料等方面可能存在不足,对于患者已经发生的病情变化未能及时发现,与患者或家属沟通时存在理解偏差等这些情况时,都会导致医生在书写病历时出现不准确的情况。

另一种是外部因素,病历质控人员发现病历书写不符合规范要求,尤其是不符合医疗机构评审提出的病历质量评审标准,病历可能被要求修改或完善;在发生医疗纠纷后,医疗机构或医生可能出于害怕承担责任而涂改、伪造病历,这种行为虽然不多见,但只要发生,对病历真实性的影响极大。

小结

经查,当事医院是一家民营医院,或许这也是导致该案件引发大家热议的原因之一吧。

不管怎样,作为医生,一定要坚守自己的原则,谨慎行医,认真行事,做好自己所有能做的,剩下的就交给“命运”吧!

来源:医脉通

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