老照片，某柴油机厂总装车间

1979年3月28日17时，河南省南阳地区南阳市的南阳柴油机厂的下班铃声响了起来，收工的工人们三三两两走出工厂的生产区，回到生活区，位于生活区的浴室也开始热闹起来。忙活了一整天自然是一身臭汗，洗一个热水澡自然是千金不换的享受。

柴油机厂职工

作为设计年产5000台490型柴油机的国有中型企业，南阳柴油机厂有1900多名职工，原有的浴池过小，每次洗澡都要排长队。为了解决职工洗澡的问题，厂领导决策在1973年下半年开建新浴池，于1974年7月竣工投入使用，浴池的面积达134平方米，由一堵墙隔成了男浴池和女浴池，比旧浴池大了两倍有余，有效缓解了职工的洗澡难的问题，自1974年至1979年使用了近五年的时间一直广受好评。

老照片：浴室外门

一座还维持着上个世纪80年代样貌的澡堂子

17时30分，当时有近90人在浴池里洗浴，突然“轰”的一声毫无征兆的巨响，随即整座浴室的洗浴区就像散了架一般坍塌，将正在里面洗浴的男女职工全部压砸在浴池里面。这一幕将还在排队等候的职工们惊呆了，在短暂的震惊后听到废墟下隐约传来的呼救声这才清醒过来，立即各自行动起来——去报警的报警，叫救护车的叫救护车，部分青壮已经撸起袖子开始搬开残砖碎瓦救人——

接到报警后，南阳专区和南阳市的地、市两级机关立即组织公安民警、消防官兵以及医护人员陆续赶到现场，解放军驻南阳某部也派出一个团的兵力前来协助抢救。南阳地区地委第一书记兼地区革委会主任孙胜名亲自抵达现场组织抢救工作——

80年代初的救护车

80年代的消防战士和消防车

当晚22时，全部受困人员均被救出倒塌的浴室废墟，总共死伤81人（31名男性，50名女性），其中死亡44人，重伤13人，轻伤24人；死伤人员中有38人系南阳柴油机厂职工，43人系职工家属，包括34名17岁以下的少年儿童。其中又不乏全家洗浴不幸遭难的，最惨的为职工马某芝一家三口洗浴结果全部遇难，职工范某臣一家六口洗浴结果两死四伤。

该事故构成一起重大爆炸事故，也是南阳柴油机厂自建厂以来所遇到的最为惨重的人员伤亡事故。因此惊动了河南省省委、省政府乃至国务院有关部门。国务院高度重视，立即牵头组织劳动局、机械局和总工会等相关部门成立调查组，对这起事故进行调查——

经调查，调查组认定事故的直接原因是浴池的淋浴用的热水交换器突然发生爆炸，热交换器爆炸后北侧的封头被打出，水箱内的大量汽水喷出并迅速汽化膨胀，形成强大的冲击波，将水箱间的两侧立墙及北墙全部吹倒；热交换器的筒体在反作用力下向南飞出，一直穿过两堵墙，又将锅炉房后墙撞出了一个直径3.5米的大洞，落在了距离原位17米远的位置。

由于水箱间的两侧立墙和北墙都是浴室的承重墙，因此这三面墙被推倒后导致男女浴室的大梁失去了支撑而折断，浴室顶部整个坍塌下来，直接砸进了浴池里，将浴池内洗浴的人们全部砸在浴池里。

将发生爆炸的热水交换器残骸从废墟中起出后，相关技术人员对残骸进行了查验，根据柴油机厂的人员介绍，这个热水交换器是1973年厂里自行制造的。查验的结果发现，该热水交换器采用无折边的锥形封头，封头与筒体采用搭接焊，但是焊接质量极为低劣，存在严重的未焊透和气孔等缺陷。爆炸发生前，热水交换器处在密闭状态，来自锅炉的蒸汽直接通入水箱，而水箱的出口阀门全部关闭，安全阀的开启压力高于设备的承受压力，从而导致爆炸的发生。

经调查，调查组确定这次事故的直接原因有三：

首先，浴池淋浴用水热交换器结构不合理，焊接质量低劣，采用了压力容器规范所不允许的无折边锥形封头，且焊接存在严重缺陷。

其次，热交换器操作人员的素质低，加热水箱上安装的安全阀、压力表等保护装置如何操作，起什么作用，操作人员全然不知，对设备如何操作全凭闭眼摸索，全靠“猜”。

第三，南阳柴油机厂领导对安全生产工作缺乏应有的重视。该厂从1972年至1978年之间平均每年发生300多起工伤事故，其中1975年12月二车间曾经发生过水箱爆炸事故。那次爆炸直接将二车间的两间房炸塌，将当时正在车间里玩耍的工人杜某某的三个孩子炸伤。本次事故爆炸前，出事的热水交换器的焊缝就在1978年10月就发生严重的漏水现象，在锥形封头下部的焊缝附近发生开裂，裂穿将近340毫米。有关领导在得知情况后只是吩咐焊工简单地从外侧补焊一番了事。

根据调查结果，南阳柴油机厂后勤科长和支部书记被开除党籍开除公职移交司法机关追究刑事责任；浴池当班淋浴房热交换器操作员被移交司法机关追究刑事责任；分管后勤的副厂长被行政撤职处分；厂长、党委书记以及相关责任人分别被处以行政警告至行政记大过不等的处分。

1979年8月，河南省劳劫局、机械局、总工会发布了《关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查处理报告》中称：近几年来，锅沪、压力容器爆炸事故十分严重。南阳柴油机厂热交换器爆炸事故，是建国以来同类事故中伤亡人数最多的一次。这次事故反映出一些企业的管理和生产秩序至今还相当混乱，必要的规章制度还没有建立健全起来，企业的个别领导人对安全生产很不重视，对事故造成的人员伤亡和财产损失，置若罔闻，法制观念淡薄。说明继续搞好企业整顿，十分必要。锅炉、压力容器是一种承受压力、其有爆炸危险的特种设备，用途广泛，遍布许多行业和单位。

事故的沉痛教训告诉我们：必须在锅炉、压力容器的设计、制造、安装、检验、操作、维修、改造等环节上建立健全规章制度并严格执行。那种无章可循、有章不循的混乱局面再也不能继续下去。对锅炉、压力容器制造单位，必须认真进行整顿，择优定点，保证产品质量，绝不允许粗制滥造。凡是不符合技术要求的设计不能投入生产，凡是质量不合格，安全无保证的产品不能出厂和使用，使用单位对操作人员要进行严格的技术培训和安全教育，考核不合格者不准独立操作。为了防止锅炉、压力容器爆炸事故。

各地区、各部门要对运行中的锅炉、压力容器进行一次安全检查，切实解决存在的问题，对有爆炸危险的事故隐患。要采取果断措施，迅速排除。通过检查，各单位要认真总结正、反两方面的经验教训，对安全工作搞得好的单位和个人要给予表扬和奖励，对于玩忽职守、造成重大事故的责任者特别是单位领导人，要追究责任、严肃处理，情节严重的要依法惩处。

该次事故后，国务院开始着手制定锅炉、压力容器实施全过程的安全监察模式，开启了特种设备安全管理的一个新时代。