转自：西安国际医学中心医院服务号
编者按
近年来我国超重/肥胖患病率迅速增加，超重/肥胖和高血压、糖尿病、卒中等多种慢性疾病密切相关，严重危害公众健康。临床上多采用体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰臀比（WHR）和腰高比（WHtR）、体脂含量等对肥胖程度进行评价，然而，这些评估方法也都存在各自的局限性，到底该如何准确地评估肥胖？不同类型的肥胖对慢性病的患病倾向又如何？西安国际医学中心医院内分泌代谢病医院院长姬秋和教授为我们答疑解惑。
一、评价肥胖的主要指标
目前常用的肥胖评价指标主要包括：BMI、WC、WHR和体脂含量。评估超重/肥胖的诊断指标主要基于以下三点：(1)脂肪组织量（使用BMI）；(2)脂肪分布或功能的整体评估（使用其他人体测量方法，如WC、WHR或WHtR）；(3)代谢、身体或心理结局。
1、BMI：体重（kg）除以身高（m）数的平方，是目前WHO推荐的国际通用肥胖标准，临床证据最多、使用广泛，是现在最常用的诊断指标，但BMI不能反映局部脂肪分布，且不适用于儿童、孕妇，也不适用于不能准确测量身高的老人和肌肉很发达者，在反映与体重相关的健康结局方面存在不足。
2、WC/WHR/WHtR：临床使用较为广泛，也是指南推荐指标，可以反映局部脂肪分布、衡量中心性肥胖（男性WC≥90cm，女性WC≥85cm；WHR≥0.9；WHtR≥0.5）。缺点是测量误差较大，且不适用于评估儿童、孕妇和有腹水的患者。研究显示，WC较BMI更能反映腹型肥胖患者的预后[1]；BMI和WC相互补充，两者共同正常化可能更有助于改善远期健康结局[2,3]。
3、体脂含量：包括体脂率（BF%/BFP）、内脏脂肪面积（VFA）等，作为扩展的评估指标，能快速准确地反映局部体脂分布，但价格昂贵，不适合人群筛查及推广。男性BFP>25%、女性BFP>30%可被诊断为肥胖。BFP过高增加心血管疾病（CVD）、癌症等发生风险，躯干部位BFP与代谢风险关系密切[4,5]。近来随着阻抗方法的准确度提高，这种比较经济的测定方法正得到越来越多的应用。
4、肥胖新指标：近年来，C-index（锥度指数）和RFM（相对脂肪质量指数）是评价肥胖的新指标，同时有望成为辅助识别2型糖尿病（T2DM）风险的有力工具。
C-index：是一种衡量身体脂肪分布的指标，特别是腹部脂肪的沉积情况。数值与腹部脂肪含量正相关。腹部脂肪与胰岛素抵抗和T2DM风险增加有关。
RFM：是一种评估全身脂肪百分比的指标，相比BMI能更准确地反映体脂的分布。较高的RFM值可能表明个体有更高的T2DM风险。
二、肥胖表型和心血管事件风险
肥胖表型大致可以分为四类，即代谢健康体重正常（MHNW）、代谢健康肥胖（MHO）、代谢不健康体重正常（MUNW）、代谢不健康肥胖（MUO）。以上四种肥胖表型主要表现在脂肪分布和代谢的差异，而脂肪分布和心血管事件、糖尿病等慢性疾病的发病率关系密切。随着内脏脂肪过度沉积，出现胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、血脂、心血管事件的风险和死亡风险逐渐增加（图1）。
[6]
1、MHO：该肥胖表型以脂肪细胞增殖为特征，表现为皮下脂肪较多，但内脏脂肪较少（图2）。这种肥胖者通常肌肉增加，胰岛素敏感性正常，血糖正常，存在一定的中度心血管风险。MHO不稳定，可向其他肥胖表型转换。有研究显示，即使代谢正常的肥胖患者，其不良心血管事件（冠心病、脑血管疾病、心衰）风险仍升高，需积极干预[7]。
2、MUNW：以内脏脂肪沉积为特征，也被称为代谢肥胖正常体重（MONW），发生率约为30%。该类型人群体重或WC正常，但会出现显著的胰岛素抵抗；心血管代谢疾病风险显著增加，其心血管风险仅次于MUO。内脏/异位脂肪堆积是MUNW心血管高风险原因（图3）[8]。
3、MUO：即肥胖+代谢紊乱。一项纳入22项前瞻性研究的Meta分析结果显示[9]，与MHNW者相比，MUO人群具有更高的不良心血管事件发生风险。
三、肥胖指标在肥胖相关不良结局的相关研究
1、BMI与严重疾病的预后结果存在争议：一项韩国前瞻性队列研究显示[10]：60岁以上人群中体重减轻>15%或体重增加>20%的全因死亡风险均增加。同时有Meta分析结果显示[11]，体重减轻会增加超重/肥胖糖尿病患者的全因死亡率；以体重稳定为参考组，减重越多全因死亡率越高；较体重正常人群，超重/肥胖的老年糖尿病患者可能具有更好的预后。因此，应谨慎解释老年患者BMI与死亡风险的相关性。
2、WHR和/或WC（而非BMI）可更好地预测心血管相关结局风险：一项事后分析发现[12]，在合并有心血管风险因素或确诊CVD的T2DM患者中，WHR和/或WC（而非BMI）是主要不良心血管事件（3-MACE）、CVD相关死亡率的风险因素，提示在评估心血管风险时，需要考虑体脂分布的人体测量指标。
此外，IDEA研究显示[13]，无论BMI处于何种水平，WC增加显著增加CVD和糖尿病的风险。提示WC越大，糖尿病、CVD风险越高。
3、正常体重肥胖（NWO）个体发生糖尿病的风险显著升高：有研究显示，NWO（即BMI在正常范围，但BFP超标）个体发生糖尿病的风险明显升高，其风险达到或接近超重或肥胖人群。姬秋和教授团队的一项利用体脂百分比（BF%）作为评价指标的队列研究，对中国NWO个体发生糖尿病的风险进行预测[14]，结果显示，中国NWO患者发生糖尿病的风险约为正常体重非肥胖（NWNO）者的2倍；相较于NWNO患者，BF%正常的超重人群患糖尿病的风险未增加，提示BF%测定对预测糖尿病患病风险有一定意义，因此强烈建议将BF%测量纳入定期体格检查中。
四、总结
综上所述，BMI、WC、WHR、BF%均是评价肥胖的相关指标，但同时有其各自的局限性。不同的肥胖表型其代谢及肥胖相关不良结局存在差异。临床上肥胖的评估不应该BMI“一刀切”，即不应将BMI作为肥胖唯一的诊断和分期工具，应同时兼顾脂肪组织量（BMI）、脂肪分布（WC、WHR、WHtR）和体脂含量（BF%），以便更精准地对肥胖进行分型/分类，为临床诊断和治疗提供更科学的依据。
专家简介
姬秋和
西安国际医学中心内分泌代谢病院院长
医学博士、博士生导师、主任医师、教授
空军军医大学西京医院内分泌代谢科原主任
中华医学会糖尿病分会副主任委员
中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
曾任中国医师学会内分泌代谢专科医师分会第一届至第五届常委
曾任陕西省医学会糖尿病学分会第四届委员会主任委员
《中华糖尿病杂志》《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
2001年4月-2022年4月日本大阪大学医学部第四内科客座研究员。军队教学银奖获得者、2017年首届国之名医高峰论坛获“国之名医·优秀风范”;承担国家重大慢病、国科金课题、省级重大及军队科研课题20余项;国家发明专利2项;发表论文400余篇，其中以第一、通讯或共同通讯发表SCI论文60余篇;主编参编专著11部，参加制定糖尿病、糖尿病并发症、骨代谢等内分泌代谢疾病的指南20余部，执笔或参加内分泌代谢疾病诊治专家共识40余个。培养博、硕士生110余名、博士后1名。从事内分泌代谢科医疗、教学及科研工作40多年，具有丰富的内分泌代谢疾病诊治经验。
1.ChoiD,etal.JAmHeartAssoc.2019Sep17;8(18):e013471.
2.LiuXC,etal.FrontEndocrinol(Lausanne).2021May31;12:697437.
3.LiS,etal.JMIRPublicHealthSurveill.2023Jan11;9:e39459.
4.SiS,etal.CancerMed.2020Jun;9(12):4433-4446.
5.LinSF,etal.PLoSOne.2020Nov4;15(11):e0241121.
6.AhimaRS,LazarMA.Science.2013Aug23;341(6148):856-8.
（转自：西安国际医学中心医院服务号）
