在医疗领域，作为医疗纠纷判断依据之一的医疗文书显得尤为重要。一份完整、准确、规范的病历，不仅是对患者病情的详细记录，更是医生诊疗过程的重要体现。书写中任何一点疏忽和差错都可能对医生、医院造成不利影响，轻则引发患者不满，影响医患关系，重则在医疗纠纷中成为对医方不利的证据，给医生带来职业风险，给医院造成声誉损失。因此，医生必须高度重视病历书写，确保其质量内涵得以充分体现。

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则，具体应做到以下两点。

一、病程记录时限要求

1.书写首次病程记录应在患者入院后8 h内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6 h内据实补记，并注明抢救时间及补记时间。

2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病危患者每天至少1次，记录时间应具体到分钟，对病重患者，至少2 d记录1次，对病情稳定的患者，至少3 d记录1次，会诊当天、输血当天，出院前1 d或当天应有病程记录。

二、病程记录内涵要求

1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。

2.病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。

3.对原诊断的修改和对新诊断的确定，记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查及临床意义。

5.采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。

8.重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医生姓名及职称。

9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。

10.医生查房意见、会诊意见及执行情况等。

11.向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。

12.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现，观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，对病情有预见，对诊疗有计划。

13.严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。

从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。

一份病历书写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通常情况下，医生对病历规范的格式比较注重，往往忽略了“质量内涵”，而“质量内涵”即“临床思维”，是病历的灵魂。一份病历缺乏质量内涵往往体现在以下7点。

1.主诉与现病史不相关、不相符。

2.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。

3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医生审签等。

4.对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别分析）。

5.科主任或副主任医师以上人员查房记录中无对危重、疑难患者进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。

6.病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。

7.缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。

那么，临床思维究竟是什么？临床思维是一种同时包含认知性和非认知性判断决策的过程。在此过程中，医生会有意识和无意识地根据与患者本人的接触以及患者所处的环境，来收集相关数据信息并作出解释，权衡干预措施的收益和风险，同时结合患者的意愿来确定可行的诊断和治疗计划，最终达到改善患者健康状态的目的。

这个定义比较烦琐，可通过“思维树”将其拆解一下，便比较清晰。医生最终目的是：改善患者的健康。回答和解决的核心问题是：患者如何诊断和治疗？要解决问题需要先提出诊断、治疗假设。而这些假设来自哪里呢？来自医学知识（疾病的概念、病生理基础）以及医生在临床上收集到的资料。进行综合分析后，再作出判断和决策，并权衡收益与风险。

下面就在病例特点、拟诊讨论、诊疗计划这三方面分别展开，看一看优秀的病历是如何体现临床思维的。

第一部分：病例特点

病例特点是临床资料的综合归纳，它像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征，体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。而且，病例特点其实并无“第一条必须写什么，第二天必须写什么”这类固定的格式要求，主要是为后面的拟诊讨论作铺垫。

第二部分：拟诊讨论

1.诊断和鉴别诊断是核心内容，可以很清晰地看出住院医生的逻辑性，看出医生对患者的看法。不要照搬教科书上的鉴别诊断，也不要面面俱到。

2.关于治疗的讨论，包括治疗的难点、治疗进展、不同治疗方案的利弊和选择、不良反应和并发症预防、该患者治疗的特殊之处、应注意的问题。

3.其他问题的讨论，如特殊的症状和表现，可探讨这些表现的病理生理学基础及临床意义、疾病的预后讨论、合并疾病的讨论。

4.参考文献和参考资料需精炼且有针对性，不是为了引用而引用。

第三部分：诊疗计划

有重点、有层次，有轻重缓急（流程表/图值得推荐）；辅助检查的诊断价值和局限性、病情的判断和并发症的预测；完善常规检查，进行病情评估并向上级医生汇报。

综合整理自网络

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐