博州医保局党组书记、局长胡晨晖
今年以来，新疆博州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖面，全面深化医保改革、加强医保基金监管、强化精细管理服务，全州医保事业高质量发展取得显著成效。
全力推进全民医保参保计划
博州医疗保障局广泛开展宣传动员，全力推进全民医保参保计划，通过“博州医疗保障”微信公众号、博州政府网站等平台，及时公开医保缴费政策和参保操作流程。
同时，精准开展参保情况核查，定期统计梳理人员缴费情况，及时将未参保人名单推送至所属村队、社区，通过电话、短信提醒等方式通知各类群体及时参保缴费，扫除参保盲区。截至目前，全州基本医疗保险参保35.20万人，参保率持续稳定在95%以上。
改善提升群众医疗保障质量
完善筹资机制，继续执行职工医保阶段性降低单位缴费费率至7.5%，将职工医保降费节省的财政资金4612.28万元全部补贴到居民医保基金；持续提升基本医保待遇水平。提高职工基本医疗保险住院统筹基金支付比例，截至目前，职工住院(含异地)报销2.7万人次1.88亿元，门诊(包含慢特病以及异地)报销73.8万人次1.16亿元。居民住院(含异地)报销5.8万人次2.37亿元，门诊(包含慢特病以及异地)报销29万人次0.36亿元；贯彻落实自治区优化职工门诊统筹“年度支付限额提高到4000元，支付比例提高5个百分点”政策，截至目前已有62.19万人次享受职工门诊统筹待遇6282万元。
优化异地就医办理流程。推广异地就医“一窗口办理、一单制结算、一站式服务”，截至目前，博州参保人员跨省异地就医直接结算5.54万人次，医保支付3530万元；省外参保人员在博州异地就医直接结算3.37万人次，医保基金支付971万元。
完善生育保险相关制度。按时足额发放生育津贴，简化生育津贴申领流程，实现“免申即享”，1月至9月生育津贴“免申即享”1546人次享受金额5.40亿元。将城乡居民生育产前费用纳入居民医保支付，补助标准500元/人。1月至9月已有2027人次享受城乡居民生育待遇192.3万元。
持续推进三医协同发展和治理
一是深入实施DRG支付方式改革，截至目前，全州共有42家医疗机构实现DRG实际付费，实现应纳尽纳，病种覆盖率达99.67%，医保基金覆盖率达94.87%。二是发挥医保基金战略性购买作用，助力医疗机构高质量发展，推进紧密型医共体总额付费管理，核定2024年度医保费区域总额7.02亿元，县域总额3.85亿元。落实家庭医生签约付费医保支付政策，今年以来医保支付家庭医生签约服务603人次1.268万元。实施医保资金预付管理，向符合条件的定点医疗机构拨付预付金2397万元。三是常态化开展药品价格监测和药品耗材集采。组织全州定点医药机构严格落实国家、自治区、北部联盟药品耗材集采结果，截至目前，博州共落地执行中选药品32批次811种1981个品规，北部联盟采购474个品规，已完成采购量7043.4万片(粒、支)、完成率142%。医用耗材采购19批次19种，实际采购量5193个、完成率52.3%。
全面提升监管能力与执法水平
健全完善监管体系，全面提升监管能力，与公安、卫健、市监等部门联合开展基金监管核查，将1例涉嫌超量开药线索移交公安机关立案侦查。组织全州医保系统基金监管队伍开展业务培训2次、案卷评审活动1次，进一步规范基金监管行政执法程序，提高行政执法文书制作和案卷质量。
持续加强医保基金日常监管，积极开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，截至目前全州共检查定点医药机构367家，检查覆盖率98%；处理违法违规医药机构265家，占被检查机构的72%，其中约谈医药机构24家，暂停医保服务5家，解除医保协议4家，拒付、追回资金96家，收取违约金1家，行政罚款5家，处罚追回资金1640.42万元。
不断巩固提升业务经办服务质效
一是结合工作实际，修订完善定点医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程和评分标准，进一步健全医药机构纳入医保定点协议服务管理制度机制。二是打造政务服务一体化，推进高效办成“一件事”，深化“放管服”改革，优化医保业务经办流程。三是打造“15分钟医保服务圈”，推动高频服务事项延伸至基层办理，将城乡居民医保参保登记、异地就医备案登记等19项业务下沉乡镇(街道)、村队(社区)，实现“医保一件事”就近办。在全州各基层定点医疗机构建立111个医保经办服务站(点)，依托医保信息系统、“云电脑”、“基层服务平台”建成贯通自治区(省)、地州(市)、县、乡镇(街道)、村(社区)的医保服务专网，实现基层医保服务全覆盖。四是积极推进定点医药机构医保电子处方流转接入工作，截至目前全州共有28家定点医疗机构和139家定点零售药店实现医保电子处方流转。
博州医疗保障局将全面加强医保系统党的建设，不断加大全民医保参保政策宣传力度，坚持底线思维，守住医保基金安全运行底线，保障基本医疗保险基金健康安全运行。同时，结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治，围绕住院率高等突出问题开展专项治理，不断规范医疗机构医疗服务行为，守好群众“看病钱”“救命钱”。优化医保公共服务，推动医保经办服务向基层延伸。优化异地就医办理流程，落实跨省异地就医直接结算，积极稳妥推进“疆内无异地、兵地免备案”措施落地实施。(胡晨晖，博州医保局党组书记、局长)
