2024年4月4日4时12分许，广东东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

近日，广东省东莞市应急管理局发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》。

调查报告显示，该起事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的责任事故。

4名死者均为康怡护理院内的老人。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的4份鉴定书，广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的2份《检验报告》，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。

303房间9号床底部烧毁现状

该起事故的直接原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关，但造成火灾蔓延扩大的原因有这三方面：

东莞康怡护理院有限公司三层303房间烧毁现场

一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

本次事故中，值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。3名护理员于2024年3月9日后入职，未参与消防安全演练培训；病区设置不合理，不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道被占用堵塞、转移条件差，救援转移困难。

事故回顾

根据视频监控（监控显示时间比北京时间慢11秒）：

4月4日4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；

4时10分21秒，护理员何玉竹离开303房间；

4时13分42秒，303房间门口对出走廊有光线变化；

4时13分56秒，传出呼叫声音；

4时15分40秒，303房间有黑色浓烟冒出；

4时16分04秒，303房间门口有黑色浓烟，并伴有火光；

4时17分11秒，303房间门口及走廊充满黑色浓烟，并伴有火光。

事故单位初期处置情况

起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。

2024年4月4日4时18分许，护理员何玉竹发现着火，随后告诉护理员罗美英，罗美英叫醒值班医生（实习医生）梁林。

4时19分许，梁林和何玉竹往303房间查看（此时，罗美英按响警铃），发现浓烟太大后往回跑，梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向，罗美英按了走廊处的呼叫器。

4时20分许，梁林拨打119报警电话，并到护士休息室叫醒护士刘贞。

4时21分许，刘贞开窗通风。

4时35分许，值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生后，参与自救互救，并往一楼空旷地方逃生。