21世纪经济报道记者闫硕北京报道
近日，国家医保局召开全国医疗保障工作会议，对2024年的工作进行了总结，并明确了2025年的工作重点。
2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。国家医保局将在加强医保基金运行管理、健全多层次医疗保障体系、顺应人民群众新期待、优化医保支付机制、强化医保战略购买、深化医药价格改革治理、加强医保基金监管、优化医保管理服务等八方面持续发力。
此外，国家医保局还强调，将大力推广三明医改经验，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
医改专家徐毓才直言，今年的医保年度会议开得这么早，也是形势使然，目前医保面临的不少问题都比较大。此外，有业内专业人士向21世纪经济报道记者指出，纵观明年的重点工作，支付体系建设、支持创新药发展、规范医药价格秩序以及加强医保基金监管等多方面值得关注。
支持商保发展
国家医保局自成立以来，连续7年开展医保药品目录调整，目录内药品总数达3159种，其中不少创新药品被及时纳入目录。
数据显示，新药从获批上市到纳入目录获得报销的时间已从原来的5年左右降至1年多，根据2023年医保谈判数据统计，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。其中西药已从2018年的4.6年缩短至2023年的0.9年。
国家医保局明确，2025年在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。
然而，由于目录调整中有着“50万不谈，30万不进”的不成文规定，有不少新药可能因其高昂的价格，难以被快速纳入保障范围，患者个人支付压力较大。商保作为医保之外的重要支付手段，对创新药进入市场以及减轻患者支付压力具有重要作用。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林此前在接受21世纪经济报道记者采访时表示，对于那些未能进入医保的药品，可以拓展国家多层次保障体系中的商业保险，例如在基本医保报销一部分后，剩余部分由商业保险或个人支付。对于新上市但缺乏疗效证据的药品，可以先在商业保险中参保，待积累足够的真实世界数据后再考虑纳入医保报销，这样做可能更为合理。
而此次国家医保局在明年的重点工作中多次提出，积极支持商业健康保险的发展。2025年将健全多层次医疗保障体系，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
对于创新药，将积极探索多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。
与此同时，医保部门也将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
深化价格改革
今年以来，国家医保局不断推出价格管理举措，组织开展第十批药品集中带量采购和第五批高值医用耗材集采，指导地方开展中药饮片、中成药全国联采，推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店。开展定点药店医保药品公开比价，统一规范全国医疗服务价格项目，印发护理等20批立项指南。
2025年，国家医保局将深化医药价格改革治理，一方面，将持续推进药品和耗材国采。
根据风云药谈统计整理，截至今年12月15日，过评满五家及以上的产品一共168个，其中过评满7家的产品有92个，过评满6家的产品有34个，过评满5家的产品有42个。
风云药谈创始人张廷杰向21世纪经济报道记者分析道，过评满6家的产品都有很大的可能会被纳入到第十一批国采。综合来看，国采第十一批的产品质量与第五批不相上下，按照医保局的官宣内容，2025年将常态化推进国采。如果全年有一批，那么届时满足条件的产品将不少于130个；如果全年有两批的话，上半年最早也是3月份“关门”，然后下半年再启动一批。不管是一批还是两批，符合条件的产品数量已经非常充足。
另一方面，2025年，国家医保局也将不断规范医药价格秩序。推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。
事实上，今年以来，国家医保局持续推动对挂网药品价格的治理。今年初，“四同药品”价格专项治理行动启动，主要面对已挂网药品，促进省际间药价更加透明均衡；8月，国家医保局又发布《关于规范注射剂挂网工作的通知》，朝着“三同药品”价格治理迈出了一步。
与此同时，各地也在根据实际情况开展挂网药品价格专项治理行动，有些地方还更进一步面向了未挂网产品。如今年11月，湖南省医保局发布《关于开展2024年省际药品价格联动挂网工作的通知》，面向已挂网和未挂网两类产品，强调药品要想挂网就必须联动，要满足“四同”条件，否则不能挂网。
此外，在线上线下比价方面，根据上市连锁药店老百姓的梳理，目前已有包括辽宁沈阳、辽宁大连、广东深圳、山东滨州、江苏徐州、陕西西安、湖北、甘肃、内蒙古自治区在内的部分地区以小程序、app等多种形式上线了“医保比价”功能，从当地医保局官方渠道进入即可查询药品的规格价格等信息。长期来看，比价将促进药品零售市场价格向医保监管机构和人民群众开放透明。
上述业内专业人士此前也向21世纪经济报道记者指出，当前我国对药价的治理，可以说已经进入到一个非常激烈的程度，无论是检查还是处罚都非常激烈，相关措施也都非常多。说白了，国家在医保资金的监管方面，没别的就是趋严，想要堵住那些“跑冒滴漏”的情况，这是大的趋势。
加强基金监管
正如上文所说，加强医保基金监管也是明年的工作重点。
实际上，近些年国家对医保基金的监管持续升级，今年以来基金监管逐渐打开了新局面。国家医保局数据显示，1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。此外，今年医保局还创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。
在大数据的赋能下，各级医保部门发现并通报了多起违法违规使用医保基金的事件，向外界传递着违法违规必究的信号。
比如今年10月，央视新闻曝光了黑龙江哈尔滨4家药店骗保细节，国家医保局在飞检中发现上万张手写假处方，总计金额过亿元，随后公安部门冻结了4家药店涉案医保基金6223万元；再如，今年11月，湖北省宣恩县通报84起药店骗保案例，不同于那些动辄数万甚至百万、千万元的骗保金额以及处罚金额，这次被通报的80余家药店骗保金额多在千元以内，有些甚至不足百元。
此外，今年国家医保局直接介入的无锡虹桥医院骗保案、上市连锁药店一心堂骗保案以及7家医疗机构敷衍应付自查自纠事件等均引发业内广泛讨论。
医保基金作为人民群众的“救命钱”将进一步被严格监管。国家医保局指出，2025年重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
其中，用于药品生产和流通环节全程监管的药品追溯码正在全国范围内加速落地。根据国家医保局日前发布的《药品追溯码的再问再答》，预计到今年底，国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块，就能够查询到一些通过医保结算的部分药品的追溯信息。国家医保局也将协同推进药品追溯码在医保、工商领域的全流程、全量采集和全场景应用，努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。
需要指出的是，多位业内人士均向21世纪经济报道记者表示，追溯码的核心在于扫码，特别是零售终端或医疗机构扫码，一定程度上增加了人工和设备成本，同时由于工作环节的增多，效率也会降低。
对此，国家医保局也在建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，大、中、小包装追溯码的级联映射库以及各类追溯码的识别库，并向定点医药机构和生产、流通企业开放，切实降低定点医药机构和生产、流通企业的扫码工作强度，实现扫码入库出库工作高效、便捷。
