四川资中,女子购买了一份百万医疗保险产品,因急性胰腺炎住院,后经抢救无效死亡。经

米粒侃社会 2024-12-17 21:08:27

四川资中,女子购买了一份百万医疗保险产品,因急性胰腺炎住院,后经抢救无效死亡。经清算,女子共花费50.8万元医疗费,报销之后个人仍支付228857.20元。女子家属找到保险公司,请求保险公司赔付个人支付部分。可保险公司却说,女子投保前有故意隐瞒的嫌疑,不能理赔!女子家属无奈之下,一纸诉状将保险公司告上法庭,法院审理后这么判了!

(案例来源:裁判文书网)

谢敏年纪大了之后,身体可不似以往那么健康,隔三差五的就浑身酸痛,尤其是腰以及胃,更是让谢敏备受折磨。

在保险业务员的推销下,谢敏也觉得不能给孩子增加负担,于是就购买了一份百万医疗保险产品。该产品在购买之日起30天后正式生效。

万万没想到,谢敏在购买保险后没多久,身体突然感到不适。经过医院诊断为急性胰腺炎,谢敏被紧急安排手术。

手术前谢敏告诉儿子刘东,自己曾购买过保险产品,让刘东联系保险公司进行理赔。

可是刘东联系了保险公司,保险公司却说,可以先行垫付费用,等后期保险公司核查无误后按规定理赔。

不过让人遗憾的是,为了给谢敏治病,一家人东拼西凑50多万,依旧没能换回谢敏的生命。

处理完谢敏的后事,刘东来到医院进行结算。除去各项保险之后,个人仍需要垫付医疗费22万。

刘东又带着各项证明来到保险公司,请求保险公司按照合同约定进行理赔。可保险公司却说,谢敏在购买保险产品之前,存在故意隐瞒的行为,保险公司不能进行赔付。

多次后头无果后,刘东一纸诉状将保险公司告上法庭,请求判决保险公司按约定理赔,并提出以下理由:

刘东提交了谢敏的证断证明、医疗费用清单、死亡证明以及保险合同等证明,证明保险公司与谢敏之前存在合同约定。

《民法典》第五百零九条规定,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

根据双方的约定,在投保人患有投保范围内的疾病时,保险公司应该按照约定进行赔付。

保险公司辩称:

经核查,投保人谢敏因理应胰腺炎去世,可是在购买保险产品之前,谢敏在问卷调查表中,关于“既往病史”栏中,全部填写的“否”。

《保险法》第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

保险公司查明,谢敏曾有过椎间盘突出、胃食管反流等既往病史,而这些病史都与急性胰腺炎存在关联。因谢敏存在故意隐瞒的行为,所以保险公司有权拒绝理赔。

那么法院该如何判决呢?

本案争议的焦点在于,谢敏在购买保险之前是否曾有意隐瞒病史。

《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第九条规定,受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的,以继承法现《民法典》继承编规定的法定继承人为受益人。

法院审理时查明,谢敏与保险公司签订的保险合同,合同真实有效,谢敏因急性胰腺炎去世,作为其子女有权请求赔偿。

《民事诉讼法》第九十条规定,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明。

当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

保险公司主张,谢敏在投保之前,故意隐瞒了既往病史,却无法提供确切的证据加以证明,应该承担举证不利的后果。

综上法院判决,谢敏与保险公司签订的合同合法有效,符合赔付标准,保险公司应赔付刘东228857.20元。保险公司不服提起上诉,二审维持原判。

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