文/王晨光清华大学法学院教授中国医学科学院特邀学部委员
全面深化改革引领社会时代发展
《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出：“改革开放是党和人民事业大踏步赶上时代的重要法宝。”“中国式现代化是在改革开放中不断推进的，也必将在改革开放中开辟广阔前景。面对纷繁复杂的国际国内形势，面对新一轮科技革命和产业变革，面对人民群众新期待，必须继续把改革推向前进。”就卫生健康领域而言，该决定提出了“深化医药卫生体制改革”的总任务和“实施健康优先发展战略”等一系列具体任务。
改革需要魄力和勇气。正如习近平总书记所说，改革要“敢于啃硬骨头，敢于涉险滩，既勇于冲破思想观念的障碍，又勇于突破利益固化的藩篱”。
三明医改就是在卫生健康领域用改革推动卫生健康事业发展的例证。其核心要义是：三明医改始终坚持人民至上、敢为人先，坚持问题导向，注重体制机制改革创新，持之以恒深化三医联动，积累了诸多可供全国学习的有益经验。
中央高度重视这些经验成果，习近平总书记多次给予高度肯定；国家卫健委、医保局等部门也多次发文，要求把学三明经验作为深化医改的重要抓手，学习借鉴其经验，扩大医改成效，增强群众的获得感，为人民健康提供可靠保障。
尽管各地学习三明医改经验取得了丰硕成果，但也应看到仍存在把三明医改视为“特例”、口头响应而内心并未真正认同、甚至行动迟缓的现象；还有个别地方缺乏改革魄力，三医联动明显薄弱，导致医改难以深化。
我国医疗机构有多种类别，学习三明医改经验是学其改革创新的魄力、改革推动医改和大健康理念制度化的实质，而非简单照搬个别做法。
我国《基本医疗卫生与健康促进法》第34条：“国家建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等组成的城乡全覆盖、功能互补、连续协同的医疗卫生服务体系。国家加强县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）和专业公共卫生机构等的建设，建立健全农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络。”
三明医改主要聚焦在县域医疗机构改革和建立健全农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，对于县域卫生健康体系建构具有强烈的现实指导意义。
三明医改的要点概括
（一）确立改革牵引的正确理念敢于涉险克难勇于改革创新
三明医改方向之所以正确，在于它始终坚定不移地贯彻落“以人民为中心”的发展思想，确立以人民健康为中心的医改理念，尤为关键的是能够把理念现实化、具体化、制度化，落实到医改实践中，用理念指导现实医改的每一步设计和实践，在面对各种利益团体阻碍和体制弊端阻滞时，勇于担当，不回避矛盾，先立后破，立破并举。立就是改革。
作为一个上世纪50年代后期建设的老工业城市，三明地处经济不太发达的山区，退休人员多，全市医保基金在2010年就亏损1.4亿多元、2011年亏损2亿多元，占全市当年财政近15%，城镇职工医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元，财政无法兜底。
当时，三明并非医改试点，但面对如此严峻的形势，三明市委市政府勇于担当，敢为人先，通过改革解决问题、带动发展，针对药价虚高、医疗腐败等严重问题，设计并推出各项改革措施，有力提升了广大群众的健康获得感，从而逐步建立了以健康为中心的医药卫生体制。
（二）改革领导体制破除体制弊端统筹“三医”联动
改革不仅需要勇气，还需要科学的顶层设计和强有力的领导机制。面对医药领域分为不同部门主管的制度瓶颈，三明市委市政府首先对掣肘的部门壁垒开刀，改革医药领导体制，果断地成立医改领导小组，把涉及医疗、医保、医药等有关工作归入一个口分管，由一把手任组长；凡涉及健康相关各领域事项和决策，均统一由医改领导小组决定并协调各主管部门一体推进，一改以往“九龙治水”、“相互掣肘”的局面。
据报道，重庆、四川、江苏、上海等地已经建立领导小组或协同机制。
在法治框架下推进改革，在改革进程中完善法治。
（三）找准突破口——治理医药购销乱象为深化改革提供资金保障
在医保基金巨额亏损的压力下，三明医改以挤压药价虚高、清除“万能神药”（安全、无效、高价的营养性、辅助性药品）、斩断药品销售灰色链条、治理医药腐败为突破口，成立了市医疗保障基金管理中心和市医疗保障管理局。
2012年2月起，所有公立医院实行药品、耗材零加成，实行药品（耗材）联合限价采购，并对129个品规的“神药”进行重点监控。当年5月全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元，年底医保统筹基金首次结余2200多万元。此举不仅扭转了医保基金亏损的困局，还实现了“腾笼换鸟”，为回归以人民健康为中心、提高医护人员薪酬和进一步深化医改提供了必要的资金保障。
（四）抓住“牛鼻子”——改革支付方式推动机制转变
医改主战场的重头戏是确保医疗机构领导和医护人员始终“以健康为中心”，而非以营利为目的。但仅停留在口头上却缺乏具体制度保障的“公益性”是无效的。三明在强调“公益性”的同时，大胆推进制度创新，赋予医疗机构人事、财务等管理自主权；同时制定和实施了科学、严格的考核指标，确保通过制度落实以健康为中心的理念。
以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，建立了按参保数量年度打包支付给县域总医院的激励机制及严格的考核标准和机制，实行了院长聘任制，院长、书记和总会计师的薪酬由财政发放，并将医保基金使用健康效益纳入其目标年薪考核指标。
通过人事、财政权力配置及薪酬制度改革，牵住了医改的牛鼻子，有力推动了“从以赚钱为中心”向“以健康为中心”的转变。
上述改革有利地推动了医院收入结构优化：2012～2023年，三明市的医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。基金使用效益有效提升，城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至2021年的80.02岁，高于全国人均预期寿命。
三明市的医院工资总额由改革前2011年的3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；2022年，该市医生最高年薪达58.28万元。有效提高了医护人员的工资待遇。
（五）重构医疗健康服务体系——建立紧密型县域医共体实现全员目标年薪制
整合了县、乡、村三级医疗卫生资源，打造“责任共担、利益共享”的人、财、物、事、绩、管等高度统一的一体化紧密型医共体管理模式，即由县总医院统筹管理全县医疗资源，为全方位做好县域健康服务奠定基础。
截至2017年三明市共计建成12个医共体。基层分院实行“双院长”制，建立了县乡村统一、分级、科学的新型管理体制（如人员、薪酬、考核、转诊分诊等制度），切实把“预防为主”和“健康促进”落实到制度上，达到防治并举的目的，同时又对县域各级医疗服务进行了有效的监督管理。
（六）打通机构壁垒——推进医防融合创新医药和公卫服务协同发展机制
在“大健康”理念基础上建立的县域紧密型医共体能够促使医院不仅提供医药服务，还提供健康管护等公共卫生服务，自觉努力让服务对象少生病、迟生病、不生大病，从过去希望病人越多越好，转变为希望病人越少越健康越好。让医务人员的医药和公共卫生服务的价值取向与患者利益诉求同向而行，打通了医药和公共卫生的机构壁垒，创新了医防融合机制。
如，建立疾控机构与医疗机构双向挂职交流机制，推动“人员通、信息通、资源通”，建立院前、院中、院后一体化健康与疾病管理模式，加快推进医疗服务与公共卫生服务协同发展；加强对基层医务人员开展医药、公共卫生、重大传染病等知识培训，一岗双责，每名基层医务人员在日常工作中既承担基本医疗服务，又提供基本公共卫生服务。
（七）不断拓展医疗服务范围——发掘推动中医药传承创新探索建设中医经典病房建立“无陪护”试点病房
在改革基础上，三明医疗机构注重拓展服务范围，创建新型服务项目，如提升中医诊疗能力，把中医药事业与“三医联动”改革同步推进，探索中医经典病房住院综合诊疗服务打包收费试点，将中医辨证论治等常用、通用的诊疗项目打包为“中医住院综合诊疗服务”并按日计价收费，极大减轻了患者经济负担，同时有效节约了医保经费支出；再如实施“无陪护”试点病房建设，积极探索“无陪护”医院创建，积极推进疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期“六病共管”（肿瘤、代谢、心脑血管、呼吸、生殖医学、老年医学等六种慢性病）项目建设，为患者提供全方位、全生命周期的健康照护。
关于全面推广三明医改的现存问题和建议
三明医改方向正确，成效显著，但也确实还存在和者众，力行者寡的现象。
对照三明医改步骤和措施，建议如下：
（一）增强危机意识坚定学习三明勇于改革的决心和勇气
党的二十届三中会议指出，要“坚决破除各方面体制机制弊端，实现改革由局部探索、破冰突围到系统集成、全面深化的转变”。推广学习三明医改经验就是在医药卫生领域由局部破冰到全面深化改革的实践。
学三明要学其精神实质，即确立以人民健康为中心的理念，坚定勇于担当、敢为人先的勇气和决心，坚持以改革现行医药卫生体制机制弊端为牵引，真正理解“改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的”深刻指示。
破除把学三明仅仅当成技术层面学习或形式上学习而实际上不触动现行体制的误区，从政治层面和国家大局角度上提高学三明和深化医改的认识，通过制度机制创新，把理念和口号转换成可使其落地、具有可操作性的具体措施。
（二）正确理解和摆正学三明精髓与因地制宜借鉴的关系制定并落实学三明制度清单
中央提出以学习三明经验为抓手，全面深化医改的指示，也提出了“因地制宜借鉴”的方针。
由于利益关系错综复杂，在真正学习落实方面仍有不少制度障碍和掣肘，出现不少以“因地制宜”为借口，不去或不敢触动深层利益、停留在表面学习、形式上模仿的现象。
因此有必要制定学三明的制度清单，明确必须落实的改革举措（规定动作），规范“因地制宜”具体措施的范围（自选动作），杜绝形式主义，及时纠正和杜绝以因地制宜为借口而规避学习三明勇于改革创新和深化医改的现象。
（三）打破部门壁垒强化医改领导机制推动医改渡过深水区
三明医改的关键举措在于敢于自我革命，改革现行领导体制，建立强有力且高效率、一把手挂帅的统一领导机制。非此不能破除部门壁垒和利益格局，无力推动医改深化。现在各主管部门如“铁路警察，各管一段”，严重制约了“三医联动”和攻克医改硬骨头。
故，建议至少在县域范围内，依法建立统一、高效的医改领导机制；有条件的地区在省级建立相应的领导机制，进行顶层设计，有效协调各主管和职能部门，确保医改主要制度和措施的落地生根。
在工作重点已从疫情期间的疫情防控为主过渡到当前以经济社会发展为主的背景下，要避免不自觉地把医改置于次要的地位，如果没有这种强有力和高效率的领导机制，学三明促医改的战略性工作就难免被弱化。因此，强化落实各级党委和政府一把手挂帅和建立统一高效领导机制就更具现实必要性。
2024年8月30日，卫健委新闻发布会也肯定了党委领导，主要领导负责的做法。
（四）树立大局观念制定顶层设计方案
三明医改注重顶层设计，而顶层设计需要树立自我革命精神、科学决策、勇于担当、敢于推动深层次制度改革。
形式主义学三明，满足并止步于喊口号和简单模仿，满足于“向上交差”，不触动深层制度，因而一碰到“钉子”和制度“瓶颈”，就以“不可复制”为挡箭牌，退回原地不动。
为避免出现大范围的形式主义倾向，有必要在国家层面督促各地方党委和政府制定顶层设计方案，科学选定改革“突破口”和“牛鼻子”，细化其医改指标，检查其落实进度，并将其纳入地方政府考核内容。如有地方医改方案尚未设计制度改革与创新举措，或没有相应实施计划和具体落实路径的，应当督促其加入应有内容，并监督其实施。
（五）学三明医改善于解放思想找准突破口和牛鼻子
自寻自创改革空间实现“腾笼换鸟”不断推动医改深化
医改需要有资金等物质保障，这就需要像三明那样不仅勇于改革，更要善于改革，在现有基础上寻找改革空间，创造改革的必要物质条件。
三明以挤压医药价格虚高空间和斩断灰色利益链条为突破口，不仅有效遏制了腐败乱象，而且为进一步医改筹集了必要的资金，从而“腾笼换鸟”，用挤压出来的资金为建立新型医疗健康服务体系和提高医护人员薪酬等措施打下了良好的物质基础。
刀刃向内，从自身改革入手，既筹集了资金，建立了新型医疗健康服务体系，又大幅度提升了医护人员薪酬，保障了服务质量的提升。各地学三明应当抓住其精神实质，学习这种善于从自身挖掘潜力和创造条件的巧思维和科学精准决策的能力，量体裁衣，量力而行，找准突破口，撬动深化医改进程。
医改的“硬骨头”往往是制度惯性或扭曲带来的制度性障碍，医改成功与否也常常以是否能够破除制度性障碍为标志；而破除制度性障碍需要找到、找准“牛鼻子”。
三明医改以创建县域紧密型医共体和改革薪酬制度为改革的牛鼻子，从而启动了全方位的医药卫生体制改革。
各地的“牛鼻子”会因地域差别和特点而有所不同，但是找到医改“牛鼻子”并发力推动制度改革创新，是三明经验的精髓。
建议：各级主管部门制定医改方案时，应当以是否有改革体制机制弊端的规划、是否找到了改革“突破口”、“牛鼻子”和“发力点”为重点，把勇于担当和创新精神切实落实到规划及其实施进程中。
概括而言，三明经验对于县域卫生健康体系建构具有强烈的指导意义，符合二十届三中全会决定的精神，也符合《基本医疗卫生与健康促进法》提出的“建立农村和城市社区卫生服务网络”的法律要求，因此应当大力推广。
