12月17日，记者从包头市医疗保障局了解到，市医疗保障局在国家医保信息系统开发的框架内，依托内蒙古自治区医保信息平台，建成国家级医保反欺诈大数据监管试点，以医保大数据筛查赋能基金精准监管。
包头市反欺诈大数据筛查模型共含有20个子模块，围绕门诊诊察费、门诊统筹、康复理疗、低标准住院、过度检查等重点领域，从诊疗行为、费用支出等多个维度监测医保基金异常使用行为。对筛查发现的疑点数据或潜在欺诈风险，及时推送至全市各级医保监管部门，介入开展核查比对。目前，“康复理疗医师工作量异常侦测模块”“规避中药饮片单方或复方不予支付侦测模块”“门诊接诊时间分布异常侦测模块”等多项模块筛查数据准确率高达70%以上。
包头市反欺诈大数据筛查模型建成后，解决了传统医保监管方式主要依靠群众举报、飞行检查和日常监督，效率较低且难以发现隐蔽的欺诈骗保行为的难题，提高了监管效率和准确性。同时，通过智能对比电子处方和电子病历，全面覆盖医疗机构的诊疗行为，做到了实时监测医保基金的使用情况。
反欺诈大数据模型在我市范围内广泛应用后，已下发数据14436条，反馈数据12454条，现场核查定点医药机构3239家，暂停医保协议317家，解除医保协议249家，查实违法违规使用医保基金4470.67万元。有效形成了精准监管的高压态势，对打击违法违规使用医保基金、推动医疗机构主动规范诊疗行为发挥了良好的促进作用。
下一步，市医疗保障局将不断调整优化反欺诈大数据模型使用效果，加强医药机构数据管理，深挖反欺诈大数据效能，强化部门联动，实现数据共享与互联互通，助力医保基金监管提质增效。
（包头市融媒体中心记者：梁彦强）
