2024年，南京医保政策带给市民的改革红利是显而易见的。年初，市民刘先生因突发疾病入院，医疗总费用近20万元，在经过职工医保保障后，个人需自付约1.85万元。今年元旦起，南京大病保险起付标准降低5000元，按照新的起付标准，还能再减负两千元。
2024年，像这样的医保改革红利，市民实实在在能感受到的还有不少。
降低职工医保单位缴费率1个百分点，惠及23万参保单位、48万灵活就业人员，减负35亿元；
提高长护险基金支付标准，5.8万人享受长护险待遇，养老更有保障；
集采产品联动降价，平均降幅超50%，减轻群众就医购药负担；
“医保高铁”数字赋能医保改革，统筹推动“三医”协同发展与治理提质增效；
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2024年南京市医疗保障局在推进全民参保、完善保障制度、深化改革创新、优化经办服务等方面奋力作为，让医保改革走向更深处，以更大的改革力度提升民生的幸福温度，把减轻就医负担与提升医疗服务质量同步惠及参保人员。
控费效果显现，个人负担再下降
DRG改革构建“医、保、患”三方共赢
2023年，南京住院次均费用继续下降7.2%，参保人员个人负担再下降308.5元，控费效果持续显现，改革红利更多惠及群众。医疗机构绩效性结余增加，医保结算率达到113.5%，为医院高质量发展留足空间。
改革不停歇，政策不僵化。2024年，南京医保继续优化完善DRG支付政策，扩大支付改革的覆盖范围，新增细化病组细分组；持续完善中医的付费机制，强化中治率的政策导向；加大长期住院保障力度，建立推诿拒收病人快速处理机制；对纳入医保的一类新药、新增试用医疗服务项目和三类创新材料，给予医保适度补偿等。
南京市医保局相关负责人介绍，目前，南京正在通过健全更加管用、高效的DRG分组付费机制，引导医疗机构优化资源配置、规范医疗行为。国家医保局肯定南京市在DRG付费数据工作组建设上的典型经验：打造“医保高铁”信息平台，建立DRG分组管理、病组费用排行、病案管理、点数管理、费用结算、效能指标、再住院、风险提示等11个模块进行数据实时公告。
集采产品平均降幅超50%
创新联动降价“一地降价、成果共享”
为扩大医用耗材集采覆盖面，打破同通用名同厂牌药品省际价格有“高地”又有“洼地”的局面，今年初，南京市医保局探索出台医用耗材集中带量采购相关产品联动降价方案。南京市医保局相关负责人表示，南京根据临床使用情况，遴选医用耗材产品，联动其他地市集采降价成果，实现“一地降价、成果共享”，促进外地中选企业把更多价廉质优的产品引入南京市场，减少因地域差异导致的群众经济负担，让老百姓使用上临床需要、价格合理、质量可靠的产品。截至11月底，南京已完成29个类别、903个产品，涉及91家企业，平均降幅超50%。
12月13日，南京市联盟采购办公室组织开展“8·16”普通医用耗材集中带量延续采购续约谈判。经过三个小时的谈判，20家中选企业在中选价格基础上进一步降价，平均降幅10.43%，最高降幅42.41%，预计年节约采购金额3136.2万元。今年以来，南京执行国家、省、市组织集中采购结果，共计49批次节约资金57.6亿元，实现了医保、医疗、医药、患者四方共赢。
“医保高铁”强化风险监测和业务调度
推动“三医”协同发展和治理
南京市医保局创新打造的南京“医保高铁”手机云平台实现了“三医”数据贯通，保障医保改革成效落实。
提升医保管理效益。经“医保高铁”监测显示，我市职工医保基金保持健康运行。经省、市政府同意，继2023年阶段性降低职工医保单位缴费率基础上，继续维持7%水平，这是在医保基金平稳运行、有效保障人员待遇的基础上，加大助企纾困力度的有力举措，惠及全市23万户参保单位、48万灵活就业人员，全年为经营主体减负35亿元。
数字赋能医院发展。“医保高铁”上，各家医院各科室门诊量、住院人次、总费用、医保基金使用情况都能进行对比，引导医院提升管理水平；同时，以病组为单位监测医院经济数据，钻取药品、耗材、检查检验等构成，促进医生通过医生间横向对比，优化诊疗服务方案。
助力基层减轻负担。“过去医保参保登记普查，要靠着一双‘铁脚板’挨家挨户跑，工作量大还不一定有成效。”徐滢是南京鼓楼区宁海路街道的一名社区网格员，她对过去“大海捞针”般的工作模式颇有感触。南京市医保局依托“医保高铁”手机云平台开发“全民参保掌中宝”模块，社区内群众未参保、漏保、断保等情况手机上一目了然，为基层参保扩面减负增效。
全流程通，全场景通
医保“智捷付”让群众就医更便捷
“忘带社保卡，‘刷个脸’就能看病，太方便了！”在明基医院就诊的王先生面对屏幕按要求操作，片刻就通过“刷脸”完成了门诊就诊报到，王先生感慨享受医保服务更加便捷了。
南京市医保局积极构建“智捷付”医保便民服务新载体，打通了医保缴费与移动支付之间的通道壁垒。就医不论是“卡结算”还是“码结算”，更或是“刷脸结算”，多种便捷支付服务的出现，极大提升了群众就医购药的体验感、获得感。目前，我市共53家定点医疗机构正式上线运行“智捷付”，三级医院覆盖率超过95%，提供线上结算服务超125万人次。同时，组织省人民医院、鼓楼医院、市中西医结合医院、明基医院等4家互联网医院先行先试，为参保人提供预约挂号、就诊、开具处方、医保结算、送药到家等全流程线上服务。
守护好老百姓的“救命钱”
保持打击欺诈骗保高压态势
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，南京市医保局承担保障基金安全的重任，始终保持基金监管高压态势，全年累计追回违规使用医保基金4.36亿元。联合卫健、公安、市场监管等多部门组织开展违规住院、深入整治骗取基金、高风险医疗机构、打击欺诈骗保等集中整治行动，累计对500多家定点医药机构开展现场检查。同时，根据国家医保局反欺诈模型线索，对“团进团出”住院限定性别类异常结算、高频次住院等国家医保局交办线索，以“全面起底”为目标，通过自查自纠、抽复查、回头看等方式开展核查工作，从严从重做好处理处罚。今年以来暂停和解除协议238家。
药品追溯码相当于药品的电子身份证。2024年，南京市按照国家和省局要求，大力推进药品追溯码采集与应用工作，通过在医保结算端采集药品追溯码，实现药品来源可查、去向可追，有效防止假药的流通，真正让百姓买到保真药、安全药、放心药。
5.8万人享受待遇
南京长护险让养老更有保障
“一人失能，全家失衡”，照护不再只依靠家庭，通过制度性安排来满足社会化的护理需求，南京长护险让养老更有保障。今年，南京长护险提高了基金支付标准，入住机构接受照护服务的，基金按70元/天标准结算，每月可享受待遇2100元；居家接受照护机构上门提供照护服务的，每月享受30小时，基金按50元/小时标准结算，每月可享受待遇1500元。目前，累计5.8万人享受待遇，基金支出15.2亿元。
此外，充分调研失能人员服务需求，设定了机构照护服务项目23项，居家照护服务项目22项，均包含“基础照料”“专业照护”，同时还设立了“儿童康复”三大类项目。设立包括0—6岁失能儿童生活自理能力锻炼、精细动作训练、肢体关节训练等6项儿童专业康复服务项目，由具有护士或康复治疗师资格证的人员为失能儿童提供上门康复训练。
今年，我市先后将电动护理床、轮椅车等10类辅助器具纳入了保障范围。政策合理划分个人和基金责任负担，参保人员选择范围内的辅助器具，长护险基金承担85%，一个自然年度内支付限额5000元。
南京市失能等级评估是确定长护险待遇享受的入口和关键，市医保局落实国家医保局《评估标准》《评估管理办法》要求，规范评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等评估环节，促进长护险制度长期规范有序运行。“五个管理体系”构建出高效有序的长期护理保险政策和经办体系，吸引了社会资本投资照护服务产业，评估和照护服务机构从154家增长到了469家，助力“银发经济”。
实施积极生育支持政策
13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保
今年7月1日起，我市将“取卵术”等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，其中取卵术等5个项目按照甲类管理，医保基金全额支付；胚胎培养等8个项目按照乙类管理，医保基金支付90%。
对在省人民医院、鼓楼医院、市妇幼保健院等7家定点医疗机构发生的辅助生殖门诊治疗费用，实行单独支付，职工、居民医保除个人先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，个人自付部分按规定纳入职工、居民大病保险保障范围。
支持医疗机构开展镇痛分娩服务，明确三级、二级定点医疗机构“椎管内分娩镇痛”项目医保支付上限分别为2600元/次、2100元/次，生育保险在医保支付上限内按项目单独结算，相关特殊医用材料按500元/次打包结算，为构建生育友好型社会提供支撑。
