慢性肾脏病（CKD）作为一种全球性公共卫生问题，发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量和预后。其中，高钾血症作为CKD患者常见的并发症之一，不仅增加了心血管事件的风险，还可能导致严重的心律失常，甚至猝死。研究表明，高钾血症的发生与肾功能减退、饮食管理不当及某些药物的使用等因素密切相关，其管理与干预已成为 CKD治疗中的重要环节。
当前，我国CKD患者的高钾血症管理面临诸多挑战，在10月16日-20日举办的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）期间，复旦大学附属中山医院丁小强教授分享了CKD患者疾病负担及早期干预管理策略，《中国医学论坛报》现整理精要如下，希望对读者的临床实践有所裨益。
专家介绍
丁小强 教授
复旦大学附属中山医院肾内科 教授、主任
上海市肾病透析研究所 所长
上海市肾脏疾病临床医学中心 主任
上海市肾脏疾病重点实验室 主任
上海市肾脏疾病临床医学研究中心 主任
上海市血液透析质控中心 主任
国际血液透析学会 理事
中华医学会肾脏病分会 候任主任委员
中国医师协会肾脏病分会 副会长(第3、4届）
国家药审中心（CDE）外聘专家
国家肾病质控中心学术委员会 副主任
国家肾脏病专业标准名词委员会 主任
上海市肾脏病学会 名誉主任委员
上海医师协会肾脏病分会 副会长
上海市医院协会医院血液净化管理专业委员会 主任委员
主要研究方向：AKI的发病机制与防治、CKD防治、血液净化等，承担30余项国家和上海市课题，获得上海市一等奖等8项，已发表300余篇论文（包括SCI论文200余篇）
不容乐观，高钾血症疾病负担应被看见疾病高发，认知堪忧慢性肾脏病已成为全球公共卫生一大挑战，严重危害人类健康。2018年8月至2019年6月进行的第六次中国慢性病和危险因素监测提示，中国18岁以上人群CKD患病率为8.2%[1]，由此推算患者总数已达8200万。在患有CKD的成年人中，73.3%、25.0%和1.8%分别处于CKD 1~2期、3期、4~5期，对CKD的认识仅为10.0%，疾病认知情况堪忧。
高钾血症是CKD的常见并发症，其发生与肾功能减退、饮食管理不当及某些药物的使用等因素密切相关。我国学者对在2015～2017年间至少有1次血钾检测记录的2997634例患者进行的研究[2]提示，115826例（3.86%）患者至少发生过1次高钾血症(血钾>5.0 mmol/L)。在合并CKD的患者中，高钾血症患者比例可高达22.89%。而高钾血症诊断率、总体治疗率、7日内血钾复查率分别仅为2.53%、8.69%、11.41%。结合以上数据可以发现，我国人群对CKD及高钾血症的认识率和治疗率均处于较低水平。
影响预后，增加花费高钾血症可增加CKD患者心血管事件风险和全因死亡风险，影响患者预后。如一项研究[3]在3.5年随访期间对一万余例CKD患者及对照者进行分析，发现与正常血钾对照组相比，高钾血症患者的全因死亡风险是对照组的4.4倍，心衰住院风险为5.09倍，肾脏替代治疗风险为7.54倍，因心脏事件住院的风险为1.95倍。此外，高钾血症还会影响患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等重要治疗药物，从而影响患者长期预后。
除了健康负担外，高钾血症也给患者带来了额外的经济负担。我国学者在1003对匹配新发CKD患者进行的研究[4]提示，高钾血症队列的1年全因死亡率是非高钾血症患者队列的5.39倍（风险比5.39，P<0.001）。新诊断的CKD患者如果伴有高钾血症，将面临更高的医疗费用和更长的住院时间。与非高钾血症患者相比，高钾血症患者的1年的医疗费用可增加约4万元人民币，住院时间增加约20天。
管理现状，亟待改善直面现状，我国CKD患者的高钾血症管理面临严峻挑战：一方面，由于缺乏足够的疾病认识和有效的筛查机制，许多患者在高钾血症初期未能得到及时诊断和干预，总体诊断率较低。诊断后，患者的治疗率和复查率也较低[2]。鉴于高钾血症的高复发风险，其早期识别和长期管理在我国亟需加强。
另一方面，现有的治疗方案往往需要患者频繁就医，给患者的生活带来不便，影响了治疗的依从性。此外，高钾血症的治疗药物选择有限，且存在一定的副作用[5]，使得患者难以长期坚持治疗。面对以上问题，我们有何破局之道？
及早干预，对高钾血症重拳出击近年来，随着研究和临床实践的不断深入，高钾血症的管理原则已从仅关注急性发作转变为急慢性共管，强调了高钾血症的持续性和复发性。这种转变意味着医生需要采取更全面的管理策略，包括预防措施和长期监控。那么如何在疾病早期就做好高钾血症的干预及管理，使患者获得最大获益？结合指南及临床实际，以下要点可供参考：
定期监测血钾水平：早期及定期监测（对于高风险患者加密监测频率），及时发现血钾异常，对于预防高钾血症至关重要。《中国CKD血钾管理共识2020》[5]指出：
CKD患者应在初诊及之后每次复查时均监测血钾；
高危人群在出现首次血钾异常之后，应增加血钾监测频率（至少每月1次），直到诱发因素评估明确并已纠正；
CKD患者在开始ACEI/ARB给药或增加剂量之前及之后1~2周内，复查血钾；
血液透析和腹膜透析患者常规每1～3个月复查血钾，尤其是开始透析时间不长的患者，如有低钾或高钾风险或已发生过一次低钾血症或高钾血症，建议增加监测频率（至少每月1次），直到诱发因素评估明确并已纠正。
药物治疗的合理使用：在血钾水平轻度升高时，可以考虑使用钾离子结合剂进行治疗以控制血钾水平。根据国内外多个指南，RASi相关的轻中度高钾血症通常可以通过降钾药物来降低血清钾水平，而无需减少RASi剂量或停药。
《2024全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）CKD评估和管理临床实践指南》[6]指出，对于使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗的患者，应在其开始或增加剂量后2~4周内检查血压、血清肌酐和血清钾的变化。
《中国德尔菲（Delphi）共识2023》[7]指出，对于心肾疾病患者，RAASi的使用不应因高钾血症而减量或停用，除非已经优化了高钾血症管理的替代方法，包括启动钾离子结合剂治疗。
教育和提高患者自我管理能力：高钾血症患者教育对于提高患者对疾病的认知、改善自我管理能力、减少高钾血症的发作和相关并发症具有重要意义。相关策略包括提高CKD患者对高钾血症的认识，加强其自我监测和管理的能力，如了解食物中的钾含量并控制摄入量、定期检测血钾、及时反馈异常结果等。
多学科协作管理：从预防、诊断、治疗到长期管理，高钾血症的全流程管理离不开多学科合作，以确保患者得到全面的评估和个性化的治疗方案。通过这种模式，可以及时识别和处理高钾血症，减少潜在的并发症和死亡风险。推荐构建包括医生、护士、营养师、药师等在内的多学科团队，从饮食、疾病管理、并发症处理等方面，为CKD患者提供综合性的高钾血症管理方案，优化治疗效果并减少潜在的并发症风险。在遭遇高钾血症时，也可以通过多学科会诊，探讨相关问题，尽可能减少停药对患者长期预后的影响。
值得关注，从指南推荐看高钾血症药物治疗除以上要点外，在高钾血症药物治疗方面，亦有新进展出现。新型钾离子结合剂如环硅酸锆钠和降钾树脂等，为高钾血症的长期治疗提供了新的选择，并获得了相关指南的推荐。
《中国CKD患者血钾管理实践专家共识》[5]：高钾血症的治疗，除了传统的钙剂、胰岛素和利尿剂外，还推荐了新型钾结合剂的使用。环硅酸锆钠、降钾树脂等药物被推荐用于CKD患者高钾血症急性发作和慢性高钾血症的维持治疗。
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[8]：推荐环硅酸锆钠用于CKD患者高钾血症急性发作（1b，A）和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年（1b，A）推荐意见：推荐阳离子交换树脂用于CKD患者轻度至中度高钾血症的短期治疗（1b，A）
总体而言，以上药物可以用于维持治疗，降低了高钾血症的复发风险。在临床实践中应根据实际情况应用。
总 结高钾血症的管理原则应秉承早期和持续原则，给予预防措施、长期监控和多线管理措施。新型钾离子结合剂的出现，让我们有了更多应对高钾血症的有力武器，希望通过药物的合理应用，进一步改善患者血钾管理，进而改善患者最终预后。
参考文献1. Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023 Apr 1;183(4):298-310.
2. 边佳明, 左力, 赵厚宇, 等. 中国门诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究. 中国血液净化, 2020, 19(11): 726-729+746.
3. Kohsaka S, Okami S, Kanda E, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes Associated With Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease: A Hospital-Based Cohort Study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021 Jan 19;5(2):274-285.
4. Zhang J, He X, Wu J. The Impact of Hyperkalemia on Mortality and Healthcare Resource Utilization Among Patients With Chronic Kidney Disease: A Matched Cohort Study in China. Front Public Health. 2022 Mar 24;10:855395.
5. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
7. Ming-Hui Zhao, et al. Results from a Chinese Multispecialty Delphi Consensus to Optimize Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Usage and Hyperkalaemia (HK) Management in Patients with CKD and Heart Failure (HF), New York. ASN Kidney Week 2023. PUB430.
8. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南. 中华内科杂志，2023，62(08):902-930. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221013-00755
