如何打击骗取医保基金行为？异地就医怎样备案？集采药品质量到底行不行？1月9日，云南省医疗保障局党组成员、副局长刘华勋率队做客“金色热线”，就群众关心的热点问题进行解答。
加大监管力度
铸牢医保基金“安全盾”
在昆明街头常能看见医保套现小广告。近日，记者以想用医保卡套现为借口，添加了对方的微信，并按约定时间到对方指定地点进行商议。对方一开始便给出了60%的返还比例，并声称如果金额较高，还有商量余地。
为何那么低的套现率仍有不少人选择把自己的“救命钱”打折取出来呢？据医保套现中介说，有很多套现者因为急需用钱等原因，宁愿损失也要把钱套取出来。
刘华勋介绍，现在医保套现主要有三种情况：一是空刷，即就医购药的行为没有发生，通过线上线下空刷，把个人账户里的钱或医保基金骗出来。二是倒卖药品，就是有实际购药行为，通过享受医保待遇购药后再进行倒卖获利。三是盗刷，在医保用户不知情的情况下，犯罪分子通过非法手段激活或者使用各种医保电子凭证盗刷用户的钱。
“医保部门将切实守护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”刘华勋表示，一是开展联合专项行动。2024年，医保部门联合公安、卫生健康、药监部门开展了打击利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金的专项行动，公安机关侦破案件23起，涉案金额达909万元，抓获犯罪嫌疑人56名，查处了昆明、曲靖、普洱、昭通、文山、丽江等地的六个犯罪团伙。二是开展大数据筛查。医保部门去年对2023年、2024年，20万参保人信息进行了大数据分析，从中找出3393名参保人结算数据进行进一步核查，其中异常的有766人，移交公安机关136人，95人清退了违规超量开药的费用169万元。三是实施超药量控制。针对容易被倒卖、用量靠前的171类药，近1万个药品进行事前事中控制，只要发现超过年度最大用量或者季度最大用量就转自费进行结算。去年，我省转自费结算达57.53万人次，转自费结算的费用达3974万元。四是准备开展二次核验，特别针对到零售药店购药行为，超过一定金额或超过一定频次，医保部门就要求定点零售药店对购药人的身份进行再次核实。另外，根据国家医保局的统一部署，我省也开展了追溯码全流程应用工作。追溯码相当于药品身份证，可以从生产厂家、销售商家、医院开药、病人使用全流程进行追溯，从根源上解决倒卖药品套现问题。
提升服务水平
方便异地就医备案
随着人口流动加速，有异地就医需求的群众很多。医保部门反复提醒一定要先备案，请问哪些人员需要备案？
“以2024年为例，我省异地就医达到了2100余万人次，医疗费用超过180亿元，异地就医人次和费用增长均超过20%，可见异地就医需求很旺盛。”云南省医疗保险异地费用结算中心主任向阳表示，为了强化异地就医管理服务，使异地就医实现联网直接结算，减少个人垫支和报销跑腿，国家要求要强化异地就医备案，做到“先备案，后结算”。
对于哪些群众需要备案，向阳介绍，异地主要分为省内异地和跨省异地。备案人群也可以分为两类：一是异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员；二是异地临时外出就医人员，包括异地转诊人员和异地其他临时外出就医人员。
“为方便全省参保人异地就医备案，医保部门提供了线上线下两种备案渠道。”向阳介绍，线下可以到参保地的医保部门进行备案。线上备案可通过国家医保服务平台App、云南医保小程序和App、云南一部手机办事通App、云南医保网厅，点击异地就医备案功能，按照步骤操作即可。需要说明的是，国家医保服务平台App仅提供跨省就医备案服务，我省群众的需求还是以省内异地为主，因此用“云南医保”小程序备案更方便。
完善评价体系
集采药降价不降质
“有的药以前几十块钱一片，现在集采了，降到了几毛钱，甚至几分钱，药效到底行不行？”一名网友的留言反映了不少群众的疑问。
“近年来，大家都能感觉到在医院买药价格下降了很多，心里反而产生了不踏实的感觉，其实集采药品价格出现下降，不是异常，而是回归其真实价值。”省医保局医药服务处处长黄宁表示，集采药品价格能够降低，一是因为量价挂钩、以量换价，通俗点说就是通过团购，把价格打下来；二是现在纳入集采药品基本都是常用药，一个药品有很多厂家在生产，都是上市很多年的药品，技术非常成熟，通过竞争就能产生降价条件；三是在带量采购过程中，医保部门还通过政策做好了保障，比如采购完成后，医院就要按照合同优先采购使用，厂家就省去了很多营销培训环节，价格也必然下降。
对于群众担心集采药品降价后，质量和疗效也随之下降，黄宁表示，药监部门对集采中选药械实行生产企业检查和中选品种抽检两个100%全覆盖，确保中选产品“降价不降质”。药监部门按照与原研药一致的标准，推进仿制药质量和疗效一致性评价。我国已构建了一整套与国际接轨的技术评价体系，不仅在审评审批时坚持严格标准，在药品过评上市后仍坚持全覆盖监管。同时，国家医保局组织开展了三轮国家集采中选药品临床真实世界研究，覆盖63种药品，全国近百家三级甲等医院参与，患者样本量超30万人。研究结果均显示，集采中选仿制药与原研药在临床效果和不良反应方面的差异无统计学意义。
