转自：医学界
撰文丨黄思宇
责编丨汪航
《英国医学杂志》（TheBMJ,IF=93.6）近日发表上海交通大学医学院附属第九人民医院（下称上海九院）神经纤维瘤病团队文章，报告了一个极其罕见的临床病例。
文章第一作者刘珺博士，是上海交通大学医学院临床医学（八年制）在读生，也是一名“00后”。她在导师李青峰教授和王智超副教授指导下，用6个多月时间撰文和修改，论文于去年12月12日成功在TheBMJ上发表。
究竟是多么罕见的病例能够登上医学“四大顶刊”？她如何发现这个罕见病例？投稿过程中又经历了哪些波折？刘珺博士向“医学界”讲述了详细经过。
发表上海九院神经纤维瘤病团队文章，第一作者刘珺博士，通讯作者王智超副教授/截图自TheBMJ
令人吃惊的检查结果
此次登上TheBMJ的，是一个1型神经纤维瘤病伴胸内脑脊膜膨出的罕见病例。
1型神经纤维瘤病是一种由NF1基因突变引起的疾病，患者常表现为全身多处皮下肿物，如同体表长满泡泡一般，这些“泡泡”的本质都是神经纤维瘤。
它们也可能生长在内脏、脊柱、大脑等部位，使患者产生多系统并发症，严重者可能因此发生畸形或瘫痪，甚至可能恶变危及生命。
该病例中的X女士就是一名NF1患者，2023年底，53岁的她到上海九院神经纤维瘤病专病门诊就诊。
“患者是在女儿陪同下自己走进来的，虽然话不多，但精神状况还可以，没有表现出明显的不适。”刘珺博士介绍，她和王智超副教授共同接诊了X女士。患者面部有一个巨大的丛状神经纤维瘤，他们接诊时的第一反应是，患者想来切掉面部的肿瘤。
然而，听患者的女儿陈述完病情，两人意识到，X女士的情况比他们预想的更加棘手。
据患者女儿讲述，X女士早年即被诊断为NF1。2017年，她开始出现咳嗽、气促等表现，但因为对生活影响不大，就没有太过重视。本次就诊约一年前，患者的呼吸困难症状明显加重，走一小段路就要停下来，休息后才能缓解，遂到当地医院检查。
当地医院为X女士安排了CT检查。检查结果让X女士和家人大吃一惊：患者的右侧胸腔被一个巨大的囊性病变完全占满，如同一块巨石压在气球上，让右侧肺部几乎完全萎陷。本应该位于胸部中央的气管和纵膈都被挤到了左侧。同时，患者的左侧胸腔内也有一个稍小的占位。
两处占位究竟是什么？患者辗转当地多家医院，得知有可能是神经纤维瘤、恶性肿瘤继发积液、脑脊膜膨出等。然而，没有一位医生能给出明确的诊断。
研究证实，NF1患者并发恶性肿瘤的风险高于常人。如果占位是恶性肿瘤，必须尽快治疗，防止肿瘤恶化和转移。
可是，得不到明确的诊断，就无法明确下一步的治疗方案。X女士和家人陷入了担忧……
如何明确诊断？
同样的问题也曾困扰刘珺博士和王智超副教授，以及TheBMJ的资深医学编辑。在文章修改过程中，编辑部就曾提问：如何明确巨大占位是脑脊膜膨出？
“脊膜包绕脊髓表面，正常情况下因为有脊椎的骨性保护不会膨出。但是，X女士因为NF1并发胸椎缺损，就像墙上少了块砖，脊膜从空隙里掉出来，形成一个小口袋。脑脊液流进口袋里，越积越多，最终占满了整个右侧胸腔。”刘珺博士解释。
实际上，过去神经纤维瘤病专病门诊也接诊过几例NF1伴胸内脑脊膜膨出的患者，但没有一例患者出现如此巨大的占位。刘珺博士告诉“医学界”，由于NF1伴脑脊膜膨出过于罕见，对于体内出现占位的NF1患者，必须要与神经纤维瘤进行鉴别。
去年12月，国内某三甲医院也接诊了一位气促、胸腔内出现巨大占位的女性患者。医生用胸腔镜辅助切口的方案，从其体内取出重达7斤的肿瘤，病理结果显示为神经纤维瘤。
值得注意的是，胸内脑脊膜膨出与神经纤维瘤的治疗方案完全不同。在未区分二者的情况下使用胸腔镜，可能会造成严重后果。
“如果是脑脊膜膨出，胸腔镜的器械一伸进去就把囊肿戳破了，整个胸腔都是脑脊液，场面根本没法收拾。”刘珺博士介绍，将脑脊膜膨出误诊为神经纤维瘤，还可能误导医生给患者开NF1靶向药，使患者接受不对症却昂贵的治疗。
为了充分鉴别诊断，科室在外院检查的基础上，为患者申请了核磁共振检查，发现T2加权序列上，两处占位都表现为均匀的高信号，信号强度均与脑脊液一致，而非神经纤维瘤通常显示的不均匀稍高信号。
上海九院神经纤维瘤病诊疗团队与胸外科、影像科、神经外科、脊柱外科等学科专家展开了一次多学科会诊讨论，专家们根据患者既往病史、临床表现、影像学检查结果及实验室检查结果，诊断两处占位均为脑脊膜膨出。
对于这名患者的治疗，参与多学科讨论的专家们认为可以采取多学科联合手术治疗，最佳方案是进行创面较大的开胸引流修补手术。通俗地说，就是将囊肿的一端结扎，封住“进水口”，再通过引流管释放脑脊液，然后进行修补。
鉴于患者胸腔内占位巨大，为了避免肺部压力瞬间解除可能导致的肺不张、肺水肿等问题，以及脑脊液大量流失引起低颅压带来的并发症，患者可能要经历多次手术，且对围术期护理和相应治疗提出了较高的要求。
总体而言，手术治疗的方案虽然能解决问题，但周期较长，风险较高。专家们向患者及其家属告知手术方案与风险后，患者及其家属综合考虑手术风险与当前生活质量的影响，最终仍然选择了保守治疗的方案。
目前，患者接受定期随访和密切观察。如果呼吸困难的症状持续加重，或其它新发呼吸系统相关症状，就需要及时来院复查，并再次评估是否需要手术。
曾被NEJM拒稿
X女士离开后，上海九院神经纤维瘤病诊疗团队系统整理了该患者的资料，并对其病例特点进行回顾和讨论，王智超副教授在讨论过程中，敏锐地发掘了其罕见性及特殊性，并指导刘珺博士再去深入挖掘这一类型病例背后的机制，检索是否有过相关文献报道。
“在系统查阅了NF1相关呼吸系统表现的文献之后，我们发现这个患者的表现太不典型了，且是一个值得报道的病例。”刘珺博士告诉“医学界”。
许多医学顶刊都开设了病例专栏。与基础研究和临床试验的文章相比，病例报告显得短小且省力，但许多病例本身具有值得挖掘与交流学习的临床价值。
将病例报告在几大顶刊发表，依托其在全世界较大的医学影响力与同行进行交流，是许多临床医生一直不断尝试并进行挑战的工作。
不过，能够登上顶刊的病例往往都具有“极其罕见”或“极具趣味”等鲜明特点，这也是许多医生认为依靠病例发顶刊“可遇不可求”的原因。
X女士的病例有多罕见？刘珺博士介绍，NF1本身就是罕见病，其全球发病率约为1/2500。
NF1流行病学的数据尚且稀缺，而要寻找NF1伴呼吸困难的文献，更是如同大海捞针。
刘珺博士花费3个多月时间搜集、研读文献才推断出，所有NF1患者中有约10%的人会出现呼吸困难，出现呼吸困难的NF1患者中约10%伴有脑脊膜膨出。而脑脊膜膨出像X女士如此严重的病例，公开文献中更为少见。
去年5月，刘珺博士撰写完文章。一开始，她满怀期待地向《新英格兰医学杂志》（NEJM）投稿，却很快收到了拒信。
尽管有些沮丧，但刘珺博士没有放弃。在王智超副教授的指导下，她总结回顾了近年来发表过病例报道的影响力较大的医学杂志，最终将目光锁定于另一本开设病例专栏的医学顶刊——TheBMJ。
实际上，就在刘珺博士投稿不久前，TheBMJ也刊发了几个重点关注囊性病变的病例，与该病例患者表现具有“异曲同工之妙”，这给她增加了些许信心。
向TheBMJ投稿2个月后，编辑部发来振奋人心的消息：编辑部咨询了许多医生的意见，他们也认为这个病例非常罕见，很有临床价值，可以推荐发表。
不过，编辑部也向刘珺博士提出了修改意见，要求补充多学科会诊的详细记录、患者的胸部X光片等内容。考虑到核磁共振的诊断评估价值更大，此前科室并未给患者做X光检查。
收到修改意见时，患者已经离院数月，如何补充检查？
刘珺博士介绍，科室从2010年开始就将入院的每一位NF1患者的临床信息登记在专病数据库。在和王智超副教授讨论后，他们依据规范流程，借此联系到患者，在与患者及其家属沟通后，得到了她们的理解与支持，让她们在当地医院补上了X光检查。
后一轮返修中，TheBMJ编辑部又要求刘珺博士补充可能引起NF1患者呼吸困难的鉴别诊断方法等。刘珺博士由此进行了系统的文献回顾，在答编辑信中列出了一个总结了所有NF1呼吸困难相关文献的汇总表格，较为严谨地论述了NF1呼吸困难症状需要与肺间质性疾病、肿瘤压迫、肺动脉高压等症状进行鉴别。
同时，在回顾文献时，刘珺博士发现，相比于其它影像检查手段，核磁共振检查在鉴别诊断中发挥了重要作用，这与上海九院神经纤维瘤病团队的临床实践经验吻合。将这一回顾结果与编辑团队沟通后，编辑团队最终决定还是采用核磁共振图像进行病例展示。
历经将近两个月、共4轮的仔细修改，去年11月18日，编辑部终于正式接收了这一篇病例报道。
用病例发顶刊不只是运气
去年12月12日，上述文章在TheBMJ官网在线发表，2天后见刊。
这也意味着刘珺博士以第一作者的身份，收获了单篇93分以上的影响因子。许多人向刘珺博士表示祝贺，但也有人说，依靠单个病例发顶刊不过是“运气好”。
“运气是一部分因素，但也要基于对顶刊的了解。”刘珺博士告诉“医学界”，被NEJM拒稿后，王智超副教授和她仔细分析了原因，发现NEJM更倾向于发表有趣味性的病例和临床表现的照片，而非患者的诊断影像。
因此，在向TheBMJ投稿时，刘珺博士做了更多准备工作。她研读了病例专栏的大量往期文章，分析被采纳的病例有哪些特点，并学习如何使用TheBMJ病例专栏的语言风格，将患者长达7年多的诊疗史浓缩为短短的150多个英文单词，与王智超副教授反复沟通修改后，才小心翼翼地投出第一版文章。
在王智超副教授看来，刘珺博士此番能够斩获高分文章，也离不开上海九院整复外科在神经纤维瘤病领域近60年的深耕。
1969年，在张涤生院士带领下，上海九院整复外科最早在国内开设神经纤维瘤病专病门诊。在上海九院副院长、整复外科科主任李青峰教授的大力支持下，神经纤维瘤诊疗团队建立了上海九院神经纤维瘤病诊疗中心。
截至目前，中心已经接诊9000多名患者，是国内最大的神经纤维瘤病中心之一，还建立了病例数中国最大、全球第二大的神经纤维瘤病数据库，及全球最大的神经纤维瘤病临床样本库。
“只有看过这么多神经纤维瘤病的患者之后，见到特殊病例才会意识到它的临床价值。如果对这个疾病不够了解，就只能建议转诊，也就错过了发顶刊的机会。”王智超副教授说，医生接诊的每一位患者都可能捧着“金子”走进来，成为珍贵、具有丰富临床价值的案例。
“中国医生不缺病例数，更需要的是‘慧眼识金’的能力。”王智超副教授说。
校对：臧恒佳
