近年来，成都市各级医保部门不断加大医保基金监管力度，持续强化监管手段，确保基金安全高效运行。通过各类线索核查、专项检查及日常巡查等，查处了一系列违法违规行为。今天，成都市医疗保障局曝光部分典型案例。
一、四川禾一康药业有限公司违法违规使用医保基金案例
2024年10月，成都东部新区公共卫生中心根据举报投诉线索对四川禾一康药业有限公司履行医保协议、执行基本医疗保险报销政策等情况开展检查，发现该药店主要存在以下问题：为非定点医药机构提供医保费用结算。如：违规结算蛋白粉、三九感冒灵颗粒、鼻炎康片、小儿氨酚黄那敏颗粒、脱敏糊剂、布洛芬混悬液等。
依据《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，医保部门作出如下处理：1.约谈；2.限期整改；3.解除协议；4.追回违法违规使用的医保基金；5.责令该药店支付违约金。
二、成都高新永丰团圆口腔医院违法违规使用医保基金案例
2024年1月，成都市医疗保障局组织开展职工门诊统筹专项检查工作，现场检查成都高新永丰团圆口腔医院，发现该机构主要存在以下问题：1.提供的医保结算数据与实际不一致。如：上传医保系统的就医明细与实际就医明细不一致。2.该机构大额度收取参保患者个人账户作为预付金。如：对参保患者开具长期治疗的处方，刷取个人账户金额较大，存在非法集资的风险，被监管部门提醒并制止。
依据《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，医保部门作出如下处理：1.约谈；2.限期整改；3.追回违法违规使用的医保基金；4.责令该药店支付违约金。
三、成都善道医院违法违规使用医保基金案例
2024年5月，成都市医疗保障局开展专项审计检查工作，委托第三方会计师事务所专项审计检查成都善道医院，发现该院主要存在以下问题：1.诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率不一致。如：“普通针刺”、“电针”申报标准在临床治疗实际使用针量大于医嘱中使用针量。2.药品进销存比率大于110%且小于等于120%。如：氯化钠注射液（250ml）进销存比率为105.31%。3.医用耗材进销存比率小于80%的。如：留置针进销存比率为73.49%。4.违反“七吻合”。如“耳穴压豆”治疗项目使用“一次性使用耳穴贴（王不留行）”与实际实施治疗项目不一致。
依据《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，医保部门作出如下处理：1.约谈；2.限期整改；3.追回违法违规使用的医保基金；4.责令该药店支付违约金。
医保基金是人民群众健康保障的基石，成都市医保局对一切违法违规使用医保基金的行为坚持严厉打击、绝不宽贷的立场，定点医药机构务必恪守法律边界，切勿以身试法。
