深化医改新动向：维护公立医院公益性的新机制如何建？

“医改进一步深入，倒逼医院人事薪酬制度改革。而只要改革就会涉及利益分配，‘动人’和‘动钱’都是改革中最难的。”在谈及过去一年里医院运营面临的最大挑战，北方某县级公立医院院长发出这样的感慨。

公立医院作为医疗卫生服务体系的主体，其改革的方向是“破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”。但面对医保支付政策调整、地方财政补偿不足，公立医院运营发展面临挑战。尤其是对于县域和基层公立医疗机构而言，“缺钱”和“缺人”或进一步导致患者流失。

所以，为落实分级诊疗，亟需提升基层医疗卫生服务水平，健全维护公益性的运营保障机制。

2025年政府工作报告（下称“报告”）指出，深化以公益性为导向的公立医院改革，推进编制动态调整，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，实施医疗卫生强基工程。

“三医”协同被摆在更突出的位置。根据报告，实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。与此同时，“促进分级诊疗”被少见放在了“深化医保支付方式改革”之后，进行表述。

部分地区基层医生编制缺口达50%，维护公益性要确保投入机制

“现有编制不能满足优质医疗资源下沉需求。”全国人大代表、北京协和医院院长张抒扬告诉第一财经记者，为缓解看病难、看病贵问题，国家着力推动优质医疗资源向基层下沉，综合公立医院特别是部分头部医院，面临多方面人员派出需求，但人员编制不能因循新形势要求，严重制约优质医疗资源辐射广度和深度。

数据显示，全国公立医院编制总量约为300万，但实际需求远超此数。部分省份编制缺口达20%-30%，如河南、四川等地尤为突出。医生编制缺口约40万、护士缺口约60万。基层医疗机构编制不足问题更为严重，部分地区基层医生编制缺口达50%。东部地区编制相对充足，但中西部和偏远地区编制严重不足。

更为严峻的挑战在于，公立医院一方面因编制紧缺无法招“编内人员”，另一方面又因严格限制编外聘用人员而不能招“编外人员”。此外，现有的编制管理体系固化，根据公立医院归属性质不同，编制调整通常涉及卫健、人社、财政等多部门，面临审批流程复杂，跨部门协作机制缺失等问题。

为此，张抒扬建议，建立公立医院编制动态调整机制，即根据当地人口数量和结构变化、医疗服务需求变化、财政水平变化，动态核定调整公立医疗机构规模设置、工作人员设置，使有资质、有能力、有良好医德医风的医疗专业技术人员能得到编制保障、安心从事为老百姓服务的医疗工作。

国家卫健委主任雷海潮今年1月亦曾撰文指出，要以改革创新为动力，全面提升公立医院公益性。针对“还有相当比例医务人员没有纳入编制管理”的问题，要推动编制存量消化和动态增加，使有资质、有能力、有良好医德医风的卫生专业技术人员逐步得到编制保障。

更为确定的政策信号来自于今年政府工作报告。

相较于去年报告中提及“深化公立医院改革”，国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受第一财经记者采访时表示，今年报告将更加注重深化医改政策的落地见效。例如，通过减少不稳定因素、尊重技术劳务价值、提供稳定体面的收入，从而让公立医院能够心无旁骛地全心全意为人民服务。为深化以公益性导向的公立医院改革，将推行三项重要措施：推进编制动态调整，建立以医疗服务为主导的收费机制以及完善薪酬制度。

而前述三项措施的落实都有赖于医院运行现况。

国家卫健委今年曾多次强调，健全完善与经济社会发展、财政状况和健康需求相适应的卫生健康投入机制，推动落实政府对公立医院的补助政策。刘远立日前撰文提出，政府保障公益性资金应当主要用于对承担基本医疗卫生服务主体责任的县域公立医院，为其提供倾斜性财政支持；对于能够依靠提供优质高效的医疗服务生存发展的城市公立医院，体制机制改革的重心应当从以先破后立的严格约束为原则，转向以先立后破的正向激励为导向。

如何建立正向激励机制？刘远立举例说，随着“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”“发展壮大医疗卫生队伍”等政策的实施，应当允许龙头医院在“带教”“集团化管理”等方面获得合理的补充性业务收入；“促进多层次医疗保障有序衔接”会给公立医院带来商业医疗保险这个迅速增长的收入来源，“推进医药领域改革和创新发展”又会给研究型医院带来科研和转化收入的增长空间。

分级诊疗需结合制度创新与技术创新

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林也同样认为，当前亟需对公立医院建立正向激励机制。但他对第一财经提及了另一个思路：今年报告在“三医”协同发展与治理前，加上了“实施健康优先发展战略”。在“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变中，公立医院需要改变通过增加服务量以增加医生、医院收入的传统思路。换言之，医院是为了患者少发病、不发病并且发病后可以得到合理的治理而存在。为落实这一点，单靠一家医院难以为继，需要通过分级诊疗予以实现。

全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤在接受第一财经采访时亦表示，近年来，我国慢性病患病率不断攀升，而这些共患病往往具有共同的危险因素和发病机制。实践已证明，避免危险因素就可有效预防，去除危险因素就可使多种共患病同时长期缓解。换言之，当前亟需以重大慢性病的早期筛查和早期干预为切入点，进一步推动慢性病的防治关口前移，更好发挥基层的作用。

根据报告，稳步推动基本医疗保险省级统筹，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，深化医保支付方式改革，促进分级诊疗。

在过去的一年里，通过“三医”相向而行，从服务端推进分级诊疗工作已取得一定成效。

比如，国家医保局明确，确保2024年底前将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，有行政村存在多个村卫生室的，至少保障1个村卫生室纳入医保定点管理；又如DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性；国家疾控局则从去年开始分级分类逐步推进公共卫生医师处方权试点工作。

但目前，基层医生的能力和水平仍有待加强。

全国人大代表、安徽中医药大学第二附属医院急诊科副主任医师徐晓婵提出了一个现象：我国现在由三级医院、二级医院和基层医疗机构组成的分级诊疗体系已经建立起来了。一批批国家级的医学中心、省级的区域诊疗中心也在不断建设完善中，这些都为分级诊疗提供了支撑。然而，她在基层实践中最大的感受是，分级诊疗体系的作用还没有真正发挥出来。

徐晓婵将其归因于两方面，一是老百姓的就医习惯根深蒂固，还需要时间去改变；另一个就是，现在各级医院其实是独立运营，缺乏一个把所有医院串联起来的通道。

姚树坤告诉记者，推动优质资源向基层下沉，是一种解决途径。但资源下沉需要契合基层需求，并在“授之以鱼”的同时，“授之以渔”；赋予基层公卫医师处方权可以推动基层医防融合，在过去的一年里，多地已试点尝试，未来预计会持续扩面。

姚树坤认为，目前，更加值得关注的是，AI在提升公共卫生服务效率和可及性上有巨大潜力。比如，多种微型化、可穿戴、多参数生命指标的基层适宜技术应用，可以提升基层诊疗能力与诊断的同质化水平。而AI大模型的应用，不仅能辅助诊断，还能培训基层医生，既“输血”又“造血”。