在甲状腺结节、甲状腺癌发病率持续攀升的当下，外科手术正面临精细化与安全性的双重考验。近日，南方医科大学珠江医院甲状腺外科主任李强向记者透露，随着单孔单臂机器人手术系统投入临床应用，甲状腺手术进入“10倍放大时代”，手术视野更清晰，精准性更高。
值得注意的是，专家表示，在甲状腺外科手术上，喉返神经解剖变异、甲状旁腺原位保留、术后致命性出血三大难题对专科化发展提出更高要求。
机器人手术突破视野局限
喉返神经清扫实现“毫米级操作”
甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前部，呈H形，其主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢。近年来，甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)和甲状腺结节、甲状腺癌等发病率呈现上升趋势。《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）》显示，中国甲状腺疾病总体患病率为50.96%。
“我们一年有约1300台甲状腺手术，其中95%以上是甲状腺癌。”李强主任表示，“最近逐步采用机器人辅助系统，因为它能提供10倍放大视野，而器械臂能精准处理1毫米级组织结构。”
足够清晰的视野，让手术医生更有信心。李强主任以喉返神经清扫为例解释，“做甲状腺手术，需要保护好喉返神经，左边的喉返神经在气管食管沟内，而右侧喉返神经与气管和动脉之间形成了30度的夹角，也就是说，右侧喉返神经在解剖结构上与左侧存在很大的差异。喉返神经上下均有淋巴结，在甲状腺癌手术时，不但要把神经清晰地显露出来，更要是把神经周围的淋巴结清扫干净，才能达到彻底治疗的目的。”
为了快速识别喉返神经，李强主任团队使用了神经监测系统，使神经定位时间从数分钟缩短至2秒。“电极插到神经的位置，它就会发出一种特殊的声音，这就证明找准了神经。而机器人辅助系统则可以清晰分辨神经与淋巴结，神经监测系统避免误伤的同时实现彻底清扫。从而保证了甲状腺癌手术的精准、干净和高效。”
甲状旁腺保护确立“唯一性原则”
原位保留+术中自体移植破解低钙血症的发生
“甲状腺手术时，医生每发现一个旁腺都必须视为最后一个旁腺加以保护！”李强主任表示，这是手术的一条重要原则。
据了解，甲状旁腺是人体的内分泌腺之一，主要功能是分泌甲状旁腺激素PTH，调节机体钙的代谢并维持钙、磷的平衡。一般人群拥有甲状旁腺的数目为2-11枚不等，我国人群中48%-62%为4枚，15%为2枚，有的只有1枚。
“如果患者仅有1枚旁腺，而医生因为某些特殊情况把旁腺给摘除了，那么将会导致不可逆低钙血症，患者可表现为嘴唇、手指脚趾尖麻木或刺痛，严重的则会发生四肢抽搐，甚至危及生命。”李强主任表示，保护甲状旁腺在甲状腺癌手术中极为重要，所以当医生在手术当中每发现一个旁腺，就应该把它当做最后一个旁腺高度关注和保护它。
“在我的手术中，碰到了甲状腺旁腺，要么是原位保留，要么自体种植到相应的部位上去，马上进行医学处理，这样就可以很大程度上避免出现低钙血症的出现。”数据显示，采用“旁腺血管可视化原位保留+术中自体移植”技术后，甲状腺手术的患者在术后低钙发生率可大幅度下降。
4级手术风险不容小觑术后出血成“隐形杀手”
甲状腺手术虽创口小，但却属于外科手术中最高风险类型——四级手术。李强主任透露，广东省近些年发生数例甲状腺术后出血致植物人的案例。“有一名26岁患者在某医院做完甲状腺手术后出院，第三天回该院复查，其脖子变粗（实则是甲状腺出血），当日下午2:00患者就诊，观察期间，出现了呼吸困难，发生昏迷，最后成为植物人。”
“甲状腺出血100毫升即可致命，这绝不是危言耸听。”李强主任解释，这是因为甲状腺血管极为丰富，且解剖位置特殊。当甲状腺切除时，只要有一根血管没处理好，血液在气管附近形成血栓包块等，首先压迫的就是气管，极易造成缺氧窒息。缺氧时间过长，有可能成为那植物人。
其实，甲状腺出血，及时处理开刀，拆除缝合线解除压力即可，关键是医护人员能够及时发现出血这一潜在的风险。李强主任强调，在甲状腺手术时，第一要谨慎操作，认真处置周围血管，其次，在术后要密切观察，发现脖子变粗（可能有出血等情况）要紧急处理。
“我们为了避免出血对气管的压力过大，特别改良了术式，以前习惯是把颈白线、带状肌严密缝到一起，现在保留白线下2厘米作为减压带，一旦出血后，为抢救争取黄金时间。”
据记者了解，珠江医院甲状腺病房里还建立包含超声监测、ECMO支持的应急体系，以应对术后出血的紧急处理。
专科化建设势在必行
机器人辅助手术将改写手术的未来
“对于甲状腺疾病诊疗，我们提倡专科化发展。”李强主任表示，在甲状腺专科医生看来，甲状腺癌须彻底切除。而目前的现状常常是普外、耳鼻喉科等医生也都在开展甲状腺手术。
有研究显示，普外科医师及耳鼻喉医生的甲状腺手术水平及专业认识良莠不齐，除了手术方式有些差异外，有的病人也未常规行Ⅵ区淋巴结清扫，如果术后Ⅵ区淋巴结复发，那患者所面临的二次手术风险无疑是痛苦的灾难。
目前，微小癌不等于是早期癌的事实已经被甲状腺专科医生所认同。“我们碰到很多5毫米以内的，基本上淋巴也都出现转移，因此开展积极有效的淋巴结清扫，不仅有助于对淋巴结进行详细评估，以确定癌症是否已经扩散到淋巴结，且对于制订后续治疗计划和预测患者预后也至关重要。”李强主任说。
李强主任表示：“甲状腺虽然是个小腺体，但是其手术风险高，因此专科化发展是必然趋势，而且机器人辅助精准化也必将改写甲状腺手术的未来。”
文、图|记者张华
通讯员马彦韩羽柔卢钰仪
海报|陈健怡
