转自：天津发布

近日，市医保局办公室发布关于印发《天津市医疗保障定点医疗机构医疗费用“即时结算”试运行工作方案》的通知。为缓解定点医疗机构垫付资金压力，实行“按月预拨”的即时结算机制。到2025年底，基本实现天津市全市范围内即时结算的工作目标。

天津市医疗保障定点医疗机构医疗费用

“即时结算”试运行工作方案

为进一步优化我市医保基金支付方式和结算政策，提高医保基金使用效能，深入实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）文件精神，试点开展基本医保即时结算改革，结合本市实际，制定本工作方案。

一、工作目标和任务

为缓解定点医疗机构垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，积极稳妥推进医保与定点医疗机构即时结算，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。试运行阶段，以医保信息平台为支撑，加强基金预算管理，做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医疗机构实际情况，实行“按月预拨”的即时结算机制。到2025年底，基本实现天津市全市范围内即时结算的工作目标。

二、工作内容

（一）试点范围

1.基金范围：城镇职工医保统筹基金、城乡居民医保统筹基金。

2.业务范围：“即时结算”试运行业务范围为定点医疗机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊特殊病、住院等医药费用。

3.机构范围：以三级公立定点医疗机构起步，根据试运行情况，逐步扩大试点机构范围。

（二）实施路径

按照国家部署要求，天津市实行“按月预拨”即时结算机制。市医保经办机构依据当年基金预算、往年月基金支出规模（剔除质量保证金、不合理增长等因素）和支付比例系数核定单家医疗机构的月度预拨付金额，每月第五个工作日前按照不超过60%的比例提前拨付医保基金给试点医疗机构。同时，定点医疗机构按月申报、记账、对账和按月汇总，市医保经办机构同步进行费用受理、按点数法进行结算后冲抵已预拨付金额，绩效考核与年度清算挂钩。

同步建立三重保障机制维护即时结算金安全，即当期冲抵不足的纳入下期收回并暂停即时结算金预拨付；暂停预拨付后次月无任何申报费用的则进行基金追回；无法追回的自质量保证金中扣除。

三、工作安排

按照国家统一安排，分六个阶段稳步推进试运行工作，确保2025年基本实现即时结算。

（一）启动实施阶段（3月）

组建天津市医保基金即时结算工作专班，组织召开研讨会，征求各相关单位意见，建立各方磋商机制，制定试运行方案。

（二）模拟测试阶段（4月）

根据试运行工作方案，结合工作实际进行系统开发对接，完成医保经办机构系统改造，并逐步进行联调测试等相关工作，确保“即时结算”试运行工作平稳推进。

（三）试点运行阶段（5月）

做好宣传培训，分批次推进试点工作。对过程中出现的问题及时进行分析解决，不断优化工作流程和系统功能，逐步扩大基金范围、结算范围。

（四）评估总结阶段（6月）

根据国家工作安排与各试点省市进行交叉学习交流，并且对本市试运行期间工作进行全面总结评估，梳理试点工作中取得的经验和存在的问题，提出改进措施和建议，为全面推广提供依据。并将具体的工作情况、特点、即时结算范围等技术性细节进行整理，与其它省市进行经验交流，取长补短。

（五）全面启动阶段（7~12月）

根据国家医保局《基本医保基金即时结算经办规程》，研究制定《天津市基本医保基金即时结算经办规程》。全面启动医保基金即时结算工作。积极配合国家医保局对天津市即时结算工作开展情况展开评估，根据国家医保局的工作指导及时对我市即时结算工作进行总结完善。

（六）全面实现阶段（2025年底）

根据国家工作指导和调度安排，及时解决本市即时结算全面运行过程中出现的问题，巩固提升即时结算成果，优化提升改革成效，全面实现即时结算。

四、工作要求

各部门要提高思想认识，强化工作统筹，狠抓任务落实，确保各项试点任务稳步推进。市医保经办机构要做好组织实施，加强工作调度，严格规范基金支出，强化即时结算金管理，确保基金安全。要及时总结经验，组织开展交流，按照国家工作部署，全面推动“即时结算”试运行工作。