一、研究背景
北约军队卫勤保障（医疗服务）领导委员会（Committee of the Chiefs of Military Medical Services，COMEDS），是由北约成员国军队的卫勤保障部门领导人组成的，旨在协调和改进北约各国军队的卫勤保障工作，包括院前救治、医疗后送、军队医疗机构建设和医疗救治培训等。COMEDS 的主要职责包括：
制定医疗政策和标准：协调北约各国军队的医疗政策和标准，确保医疗服务的质量和效率。促进信息共享和合作：促进北约各国军队之间的医疗信息共享和合作，包括创伤数据库、医学研究和最佳实践。制定医疗培训和演习计划：制定北约各国军队的医疗培训和演习计划，确保医疗人员的专业能力和应对突发事件的准备。协调医疗资源配置：协调北约各国军队的医疗资源配置，确保在战时和紧急情况下能够提供有效的医疗支持。院前救治改进建议工作组（Prehospital Care Improvement Initiative Task Force，PHCII TF）是由COMEDS成立的专门改进北约国家军队的院前救治的专家组，由北约军队卫生服务工作组 (Military Health Care WorkingGroup，MHCWG)及其下属专家小组组成，包括血液小组、急诊医学小组和特种作战部队 (SOF) 医学小组。北约及伙伴国通过指定代表受邀向北约专家小组和工作组提出意见。这些代表可以是军事人员或文职人员，但人员通常由各国军队卫勤部门推荐。其他参与机构包括美军的联合创伤系统（US Joint Trauma System）和北约军事医学卓越中心（NATO Military Medical Centre of Excellence）。表1列出了工作组专家姓名首字母及国籍。
PHCII TF 确定了四个关键的院前救治研究主题： (1) 自救/互救/提高伤员救治水平（战术战伤救治）；(2) 前沿血液/血液制品保障；(3) 手术技能和前沿手术能力；(4) 持续伤员分类/伤员维持（延时战伤救治）。
以四个关键主题作为基础，急诊医学小组和特种作战部队医学小组参与本研究，结合使用了一种改进的德尔菲技术和 Utstein 轮换（见图 1）。代表被分为四个小组 (A, B, C, D)。每个小组分别讨论四个主题中的三个，每个主题由不同的协调员主持。在小组讨论过程中，使用德尔菲技术进行意见征询和共识达成。小组之间进行主题轮换，每个小组都参与所有四个主题的讨论。最终共有 83 条建议达成共识，共识率 ≥80%。PHCII TF对这些建议按照六个标准进行评分，分数从 1 到 6：可操作性、可测量性、紧迫性、互操作性、低风险/威胁和影响。对分数进行汇总，并为每条建议计算平均分。平均分 >21 的建议被最终采纳。
战术战伤救治是一种系统性的方法，与公认的救治标准和时效要求一致，所有军种人员都必须参与相关培训，认识到每个救治阶段都需要额外的救治能力和培训。在作战行动中，医疗专业人员并不总是能够在伤员负伤点 (POI) 提供服务。为了提高伤员生存率和防止战斗死亡，自救互救必须在 POI 立即展开。为了确保最佳的自救互救效果，所有人员都应该接受可持续的教育和培训，学习战术战伤救治理念与方法，并配备合适的个人急救包。
所有国家都应采用并实施一个标准化的战术战伤培训计划，该计划的主要内容来自创伤登记系统中的大量循证医学实践与证据。每名军人都应接受最低限度的初始医疗培训和继续教育培训（initial medical training and refresher training），以便能够在受伤后 10 分钟内提供即时救治干预。一般来说，这种培训应该涵盖与战斗相关的救命干预措施，并符合既定的循证实践。院前救治，特别是即时救命干预措施和真实的伤员反应，应在战术、战役和战略层面尽可能进行演练。一个紧凑的临床决策支持系统，包括经适当培训的人员以及标准化的算法，能够赋能快速卫勤决策，通过任务转移提升救命干预措施实施效率。（二）前沿血液保障
失血性休克是战场上可预防死亡的首要原因。早期输血作为高级复苏的一部分，已被证明可以显著提高伤员生存率。全血是理想的复苏液体，可以有效解决战创伤引起的失血性休克和凝血功能障碍。全血可以提前采集储存并冷藏在血库中，或者通过紧急组织献血（an emergency donor pool）进行供应。如果全血不可用，则可以使用血液成分疗法，使用浓缩红细胞、血小板、新鲜冷冻血浆或干燥血浆 (DP) 产品和纤维蛋白原。在前沿环境中有效使用血液目前受到血液冷链物流挑战以及现有国家层面的授权、许可和培训的限制。为了提供这种能力，部署到前沿环境的人员需要对血液管理进行专门的培训。
各国应根据一套标准化的临床实践指南开发前沿血液供应和使用能力，指南的制定来自创伤登记系统中的大量循证医学实践与证据。各国应探索清除前沿输血培训和管理授权的立法、许可和监管所遇到的障碍。DP 产品应被视为复苏伤员的最低标准，作为在获得全血或其他血液产品之前的桥梁策略。各国应增加 DP 生产和可用性，以满足作战期间的预期需求。为了提高互操作性和可追溯性，需要制定一个共同接受的标准，用于安全生产、储存、运输和优化使用血液和血液制品。在治疗失血性休克时，应尽一切努力避免使用晶体液和胶体液。
为了降低战斗死亡率和伤死率、伤残率，必须将手术能力尽可能地部署到接近POI的地域。手术能力包括由经过专门培训的医疗人员进行的损伤控制复苏 (DCR) 和损伤控制手术 (DCS)。主要重点是止血，包括高级止血技术和策略。这些技术手段必须也可以在伤员后送途中开展。当前和未来的战场将需要移动式、轻便、可扩展、模块化和灵活的手术能力，以满足北约条令中提出的时效要求。
承认 DCS/DCR 领域熟练专业人员的短缺，需要通过国家医疗能力发展和培训来解决。按共同标准进行培训可以提高互操作性并改善结果。因此，各国都应采用一套标准化的临床实践指南，指南的制定来自创伤登记系统中的大量循证医学实践与证据。各国应探索清除与战伤救治相关的技能（包括 DCS 和 DCR）的培训和能力建设与现行立法、许可和监管中存在的障碍。（四）延时战伤救护
延时战伤救护 (PCC) 是一组以伤员为中心的知识、技能、能力和最佳实践的技术组合，指导在艰苦、偏远或远征环境中，以及在长途后送期间，超出目前条令规定时效的情况下对伤员开展的救治。在理想情况下，伤员将立即进行分类并后送到下一级救治阶梯。然而，始终存在超规划时效延迟后送的风险。这种现实需要根据潜在的资源有限条件进行 PCC 培训，使用非创伤技能，包括再次分类、重新评估和持续伤员救治。PCC 是一个不断发展的概念，基于当前最佳证据，参照最新的临床实践指南。按共同标准培训可以提高互操作性和改善结果。理想情况下，PCC的责任应由与伤员在一起的受过医疗培训的人员承担。然而，现实情况可能是受过培训的非医疗人员不得不提供 PCC。
各国应采用一套基于创伤登记系统中的大量循证医学实践与证据开发的 PCC 临床实践指南。应尽可能在战术、战役和战略层面进行 PCC 和现实的伤员响应训练和演习。各国应探索减少与PCC相关的技能培训与建设与现行立法、许可和监管可能存在的障碍