心脏康复

撰文 王建 周翘楚 齐明 杨臻

编辑 保健君

由于缺乏康复知识，很多心血管疾病患者反复发病，甚至重复进行冠状动脉造影和血运重建，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)，也就是我们常说的支架手术和搭桥手术。

了解心脏康复

1964年，世界卫生组织成立了心血管康复委员会，并提出心脏康复的定义。我国的心脏康复开始于20世纪60年代。

心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心理医学和行为医学的专业治疗体系，以医学整体评估为基础，通过“五大核心处方”(运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方和用药处方)联合干预，对心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中，提供生理、心理和社会的全面和全程的管理照护和关爱。进行心脏康复整个过程的目的，是为了让患者能够成功回归家庭、回归社会。

三阶段心脏康复

心脏康复分为三个阶段，分别为Ⅰ期康复、Ⅱ期康复和Ⅲ期康复，可以简单解释为患者的院内康复、出院门诊康复和院外长期康复。

Ⅰ期康复

Ⅰ期康复指的是心血管疾病患者住院期间的康复，包括住院早期进行病情评估、患者教育、运动康复和日常生活指导、出院计划。康复开始时间是患者入院24小时之内，如果病情不稳定的话，可以延长到3～7天以后再开始。

经过心脏科医生的评估病情稳定的心脏病患者，就可以在具有心脏康复资质的医务人员的指导和监督下，进行早期步行训练以及简单的力量训练了。同时，医务人员还会根据患者自身特点，针对心血管危险因素的知识进行教育和培训，目的是让患者出院时可以安全地完成简单的家庭活动和自我照料，在出院前还要建立好后续的随访计划，让患者顺利过渡到心脏的Ⅱ期康复阶段。

Ⅱ期康复

Ⅱ期康复也称院外早期康复或门诊康复期。Ⅱ期康复是心脏康复的核心阶段，一般是日常居家、定期到心脏康复门诊进行康复治疗，时间是在患者出院后到6个月之内进行，支架手术患者出院后1周到1个月再开始，而搭桥、换瓣等有开胸手术的患者，建议在术后胸骨愈合完成后且恢复较好的情况下再开展运动治疗，一般是在术后3个月。

Ⅲ期康复

Ⅲ期康复也称院外长期康复期，是为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，所以也可称为社区或家庭康复期。

心脏康复的核心—Ⅱ期康复

Ⅱ期康复是心脏康复的核心阶段，非常重要。患者出院后的1～6个月内，通常要定期在医院门诊康复中心或者社区医疗机构进行心脏康复。

重要提示：

心脏康复一定是在医疗监督下进行的康复训练。没有医疗监督的康复训练存在很大的安全隐患，患者需要定期来医院门诊康复。

Ⅱ期康复计划包括患者评估、运动训练、心理咨询、戒烟、营养咨询、体重管理及心血管危险因素管理。

在心脏康复过程中，会运用到用药处方、营养处方、运动处方、戒烟处方和心理处方这“五大处方”。处方的制订过程是患者自己提供信息，医生和患者共同协商确定，因此患者对处方的接受度和配合度也会很高。

而心脏康复模式，我院的心脏科有专门的心脏门诊康复区域，同时会与戒烟门诊、营养门诊、心理门诊、睡眠门诊和康复科的心脏康复组以及康复护士等多学科协同，共同完成心脏康复3～6个月的Ⅱ期康复工作。

心脏康复的五大处方

处方1

运动处方

无论是患者住院期间还是出院后，都要严格按照要求，由专业的心脏康复团队在充分的心肺功能评估基础上，根据评估结果制订出有针对性的运动处方。

住院期间，患者根据自身体能，在康复医生指导及医疗监护下，可以做一些简单的拉伸运动、平衡锻炼、步行运动等，根据I期康复的效果，制订出院计划，做好健康教育，为出院做好准备。

出院后心脏Ⅱ期康复过程中，制订运动处方之前，最重要的环节是医护人员对患者进行各项评估。包括心肺耐力评估，如6分钟步行试验或者心肺功能试验；肌握力评估，如抓握力等；柔韧性评估。对于衰弱或者老年患者，还会做平衡力评估，评估患者是否存在跌倒风险，来决定该患者是否要做平衡能力的加强训练。根据以上测试结果，通过公式计算得出一个体现运动量的数值。医生根据这个数值，结合患者日常的运动喜好、个人习惯和家庭生活环境等因素，制订一个适合患者回归家庭后的运动方式。

在Ⅱ期康复期间，患者需要定期来医院门诊做运动康复锻炼，包括有氧运动和抗阻训练。康复医生会根据评估结果确定患者运动心率区间，设计每一次运动课程，观察记录每一次锻炼的肌群、组数、强度等。有氧运动过程中，患者的心率、血压变化，心电图是否有异常改变，患者主观疲劳程度，都会被记录下来。运动康复一段时间后，患者抗阻运动的力量会逐渐增强，有氧运动的速度也会有显著提升。

处方2

营养处方

在制订营养处方时，医生会以患者的主观喜好为主，根据公式给每个人计算出适合的能量摄入范围，再分析患者现阶段饮食的能量摄入在不在这个范围里，现阶段饮食的营养搭配是否合理。

心脏康复患者的饮食肯定需要少油少盐，但不能一味只强调少油少盐，如果做出的食物一点味道也没有，会影响人的食欲，对健康来讲也没有益处。同样克数的盐，烹饪方法不同，吃进去盐量都不同。比如炖菜，盐分有一大部分在菜汤里，有些人只吃菜，摄入的盐量就少，有些人既吃菜又喝汤，摄入的盐量就多。这些都是需要患者注意的。减少盐量的同时，可以多加一些天然调味料和配料，如花椒、胡椒、柠檬汁、葱、姜、蒜等，使食物味道丰富，提升食欲。

处方3

心理处方

心血管疾病与心理疾病之间是有一定联系的，同时心理疾病与心血管疾病也互为因果。心血管疾病发生中有部分患者伴有精神心理障碍。心血管疾病合并心理疾病的患者在就医时表露出的行为往往是反复就医、反复询问、特别关注身体症状，情绪反而不显露出来，这和我国的传统观念也有一定的关系，认为看心理医生是不光彩的事。

当患者来到心理门诊，医生会先选取焦虑抑郁的筛查量表对患者进行详细的心理评估。评估结果如果是轻度异常，很多患者通过运动、饮食等规律的康复，慢慢就会改善自己的心理状态。如果是中重度以上异常的患者，一定要请专业心理医生进行临床会谈，评估患者是否存在躯体、心理问题，有针对性地选择合适的心理治疗方法。心理治疗有利于患者参与到康复当中，如果患者本身存在抑郁问题，往往不能通过运动在短时间内改善，患者就会对康复过程产生失望心理。

睡眠障碍对心脏康复远期预后也会有一定影响，比如睡眠呼吸暂停容易引发高血压、房颤等心脏问题，因此对睡眠质量的管理也是非常重要的。医护人员会采用主观量表来评估患者的睡眠质量，判断是否存在自主神经障碍的问题，在睡眠门诊进行进一步夜间睡眠监测，如果结果显示患者存在睡眠呼吸暂停，可以通过呼吸机治疗(氧疗)结合必要的减重来解决问题。

处方4

药用处方

提到用药处方，有人可能会问，医生给患者开药，拿回家去按照医嘱服药就行了，还需要一个专门的用药处方吗？

当然需要。

用药处方是通过健康教育，指导患者科学用药，提高患者用药依从性，同时避免发生用药安全风险。有些患者对用药的依从性比较差，总是依靠自己的主观感受来决定吃不吃药、吃多少药，这存在非常大的安全风险。临床上我们遇到过这样的患者，在支架手术出院后自行停用抗凝、抗血小板药物，结果冠脉再次堵塞，又被推进导管室做手术。

心脏病的用药一定要遵医嘱。在遵医嘱用药的过程中，患者还有很多需要自己关注的问题。例如，服用阿司匹林的过程中，患者要注意观察自己有没有出血的情况，刷牙的时候注意是否有牙龈出血，观察是否有黑便、皮肤出血点等。

我们在给患者用药指导的同时，还会推荐患者和药师进行沟通，对药物的作用、副作用，怎样观察药效，每天的什么时候服药，饭前服还是饭后服等事项进行强化记忆，给患者提供服药方法，如使用一周药盒服药等，提高服药的依从性。

处方5

戒烟处方

吸烟是冠心病的一个独立危险因素，其主要通过增强氧化应激、促进炎症反应、扰乱脂蛋白代谢及内皮细胞功能等，加速动脉粥样硬化和心血管疾病进程；同时香烟中主要成分尼古丁有拟交感神经作用，可促进儿茶酚胺的释放，引发心肌缺血和心律失常。

医护人员会通过尼古丁依赖量表来评估判断患者对于尼古丁依赖的严重程度。如果依赖性严重程度非常高，建议患者去戒烟门诊，通过药物结合戒烟治疗，改善吸烟的成瘾性。戒烟门诊的医生给患者开处方药，患者按照医嘱服药，康复医生根据医生开出的戒烟处方，定期回访并询问患者存在的问题。这就是医护人员和患者共同制订戒烟处方的全过程。

有了好的心脏康复计划，精准制订了“五大处方”，最重要的“秘诀”是要坚持。

祝愿所有的心脏病患者都能守护好自己的心脏，重回家庭，愉快生活！

专家简介

王建

副主任护师、手术室专科护士，中日友好医院大内科科护士长兼心脏重症监护病房护士长。中华护理学会心血管病专业委员会委员、北京护理学会心血管病专业委员会副主任委员、中国非公立医疗机构协会常务委员、北京慢性病防治与健康教育研究会护理专业委员会副主任委员。首都医科大学护理学院课堂授课老师、美国AHA基础生命支持BLS培训导师。

从事重症护理、手术室及临床护理管理工作32年，专业特长心脏重症、外科重症患者手术全程的护理照护。发表论文10余篇，SCI论文1篇，参编著作2部；国家实用新型专利5项；院校级课题4项。

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