作者：医法汇

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案情简介

患者吴女士（54岁），因左肩部不适到县中医院就诊，门诊诊断：1．左肩关节周围炎；2．颈椎病。接诊医生采取尹式病灶超微水光针刀痛点注射疗法及中西结合药物治疗。7天后复诊，该院医生继续予以中药治疗。2天后因疼痛加重，吴女士到医院查血常规，MRI显示：左侧三角肌损伤并积液，感染性病变待排，并于当天住院治疗。入院诊断：1．左肩前深部组织感染；2．左肩关节周围炎；3．颈椎病。医生当天即为患者在左臂丛麻醉下行左肩脓肿切开引流术，术后给予抗感染、消肿、换药等对症治疗。20天后患者不配合治疗，自行出院。

患者出院后即到市医院住院治疗，入院诊断为：1．左肩关节感染并窦道流脓；2．左肩关节僵硬；3．左侧臂丛神经损伤？住院第4天在全身麻醉下行左肩关节清创＋VAC负压引流术＋左肩关节手法松解术。术后第5天，在全身麻醉下行左肩部病灶清除缝合＋VAC装置取出术，10天后出院。

患者认为县中医院诊疗行为存在过错，造成其左肩关节损害，因县医院不认可医疗事故鉴定结论，一年后吴女士起诉要求县中医院承担全部责任，赔偿各项损失共计19万余元。

法院审理

市医学会医疗事故技术鉴定书认为，医方的门诊诊断依据不足。医方的过错与患者功能障碍有直接因果关系：1．医方超微水针刀治疗依据不足，药物使用不合理；2．医方检查不完善，早期干预不足；3．医方行左肩脓肿切开引流术排脓不充分，引流不彻底；4．抗菌药物使用未遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。根据市医院病历记载，患者入院时专科检查左肩关节活动度：前屈10°，后伸10°，外展10°，内收20°，外旋10°，内旋10°，臂丛拉试验（一），Hoffman征（一），左上肢麻木，肌力可，肢端血运可。此时患者左肩关节功能已经严重受损。本案构成三级丙等医疗事故，医方负完全责任。

县中医院不服，申请再次鉴定，省医学会接受委托后，因县中医院认为市医院病历材料不属实，不同意以现有材料进行鉴定，省医学会终止鉴定程序。患者自行委托鉴定机构进行伤残鉴定，鉴定意见为患者本次损伤致残程度为十级。

诉讼中，一审法院应县中医院的申请，先后四次委托鉴定机构进行医疗损害鉴定以及对患者伤残进行重新鉴定，均因县中医院对市医院病历所载多处内容真实性存疑而退回鉴定。一审法院认为，患者就医疗机构存在过错承担了初步的举证责任，县中医院未就其免责、减责事由提供相应证据，应由其自行承担相应不利法律后果。对于患者的损害承担全部赔偿责任，判决其赔偿患者各项损失共计16万余元。

县中医院不服，提起上诉。县中医院认为肩关节活动度的受限因素众多，医疗事故技术鉴定无法证明是医院的医疗行为造成了患者关节活动度的下降。伤残鉴定仅依据患者的主观陈述和伪装的关节活动度，来判定关节功能丧失的程度，有失公正客观。同时要求在其监督的情况下全麻后松解并在其医生的监督下锻炼一个月，再做关节功能的鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷案件中，患方主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

医疗机构主张不承担责任的，应当就患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务或者限于当时的医疗水平难以诊疗等抗辩事由承担举证证明责任。本案中，市医学会《医疗事故技术鉴定书》，认定县中医院的过失医疗行为与患者左肩关节功能障碍有因果关系，医方承担完全责任。

医方对该鉴定有异议，多次申请对患者的伤残等级、其损伤与医院诊疗行为之间的因果关系、原因力的大小等情况进行医疗损害及伤残鉴定，法院也先后进行了四次委托重新鉴定，而医方在没有提交任何证据的前提下，一再对市医院的病历真实性不予认可，导致医疗损害鉴定不能正常进行，医方甚至在二审中要求患者在其监督的情况下全麻后松解并在其医生的监督下锻炼一个月，再做关节功能的鉴定，故此，法院判决其承担举证不能的不利后果亦符合民事诉讼证据规则。

本案中的医疗机构还存在抗菌药物使用未遵循《抗菌药物临床应用指导原则》的过错。抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。我国对抗菌药物的临床应用实行分级管理制度。抗菌药物分级管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，其指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度，对抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。为规范抗菌药物的临床应用，2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部三部门即发布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》。2015年又根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况进行了修订，发布了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，医疗机构及其医务人员对于抗菌药物临床应用应当严格按照抗菌药物分级管理制度及《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）