省医保局关于推进定点零售药店纳入

职工医保门诊统筹管理的通知

黔医保函〔2023〕14号

各市（自治州）医疗保障局，省医保事务中心：

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）要求，现就我省医疗保障定点零售药店纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊统筹管理有关事项通知如下。

一、充分认识定点药店纳入门诊统筹工作的重要意义

职工医保门诊共济保障机制改革是国家医保局作出的重大决策部署，将定点零售药店纳入门诊统筹管理是职工医保门诊共济保障机制改革的重要组成部分。各统筹区要按照国家和省有关政策，高度重视该项工作，切实做好零售药店纳入门诊统筹保障管理，不断提升参保人员就医购药的便利性、可及性。

二、纳入门诊统筹管理的处方流转及范围

本省基本医疗保险定点医疗机构院内及其开展的“互联网+”诊疗服务处方，通过医保电子处方平台流转至定点零售药店的所有医保目录内药品，均纳入门诊统筹药品保障范围。医疗保障部门按参保人享受对应待遇予以支付。逐步将门诊慢性病、门诊特殊疾病、医保特殊药品纳入处方流转管理。跨省及跨统筹区异地就医处方暂不纳入。

三、纳入门诊统筹管理定点零售药店基本要求

（一）取得医保定点零售药店资质，既往无涉法涉诉、相关行业主管部门认定重大违规或失信、医保部门暂停直接结算或中止医保协议等情形。

（二）自愿申请并签订定点零售药店纳入门诊统筹管理补充协议，全面、准确知悉协议文本中对双方权利、责任、义务的约定，自愿接受门诊支付方式改革及医保部门各项管理要求。

（三）按照公平合理、诚实信用原则确定药品销售价格，自愿通过“贵州医保”APP、微信公众号、网站等对外公布药品销售价格、库存信息等。自愿按照国家及省级医保谈判、集中带量采购价格销售对应药品。自愿接受医保支付标准等医保药品支付政策。

（四）按照处方流转、协议管理、价格及支付标准管理、药品追溯码及基金监管等要求自愿做好信息系统改造，全程使用医保统一信息化编码。

（五）药店信息系统设置本店“进销存”管理系统并与医保信息系统实时对接，自愿上传药品目录购进、销售等全量明细。建立处方流转电子档案或纸质档案并至少保存12个月。使用医保直通系统的自愿接受系统“进销存”管理。

（六）严格执行实名就医购药管理规定，加强代购药管理。设置购药刷卡全过程24小时视频监控系统，可识别或确认购药人员身份，应当具备实时上传能力和保存能力。视频资料至少保存6个月。

（七）定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。建立管理制度，确保配送药品可查询、可追溯。

（八）统筹区规定的其他事项。

四、医保支付相关政策

（一）职工医保参保人员凭定点医疗机构流转的门诊电子处方在加入门诊统筹管理定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，符合统筹区职工医保门诊统筹管理规定的由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的政策范围内支付比例在职职工统一为70%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，起付标准、最高支付限额按本统筹区职工门诊统筹相应待遇政策执行。

（二）纳入门诊统筹管理的定点零售药店全面推行药品医保支付标准（含个人账户购药），参保人自费购药、未制定医保支付标准的药品除外。（1）协议期内医保谈判药品、医保支付标准试点药品、集中带量采购药品医保支付标准按照明确的支付标准执行。（2）医保信息系统招采子系统有采购记录的药品其采购价作为医保支付标准。（3）其余药品医保支付标准原则上为加入门诊统筹管理零售药店6个月内上传医保信息系统药品采购价格的平均价格，每年1月、7月为计算周期。

（三）鼓励药品经营企业、定点零售药店加入贵州省药品集中采购平台采购药品，参与国家及省际联盟药品集中带量采购。可在贵州省药品招采平台实时查询最新药品挂网价格信息。

五、加强基金监管、量化惩戒措施及退出机制

（一）各统筹区要高度重视，制定详实的实施方案，加强指导和监管，根据近年来本统筹区基金收支和结余情况，强化医保基金运行分析、评估。对增幅异常的定点零售药店加强监管，确保基金安全的同时促进门诊统筹工作的平稳推进。

（二）省医保局统一制定纳入职工医保门诊统筹管理的定点零售药店专项补充协议范本，细化、量化违规行为。各统筹区要加强定点零售药店协议管理，在协议范本基础上，结合实际完善本统筹区服务协议文本；严格按照协议约定处理违规行为，制定完善定点零售药店动态管理和退出机制。

（三）各统筹区要完善医保智能监控规则，强化数据筛查和分析，精准锁定可疑问题线索，定期开展稽查审核，提高监管效率。每年应开展专项检查，通过飞行检查、交叉检查等方式加大监督检查工作力度，严厉打击欺诈骗保行为。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，依法实施行政处罚，情节严重的移交司法机关。

六、完善配套工作措施

（一）按照《国家医保局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）要求，及时将“互联网+诊疗”服务纳入医保定点范围。按照《国家医保局、国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）要求，扩大贵州省医保“双通道”保障范围，原则上国家谈判药品全部纳入贵州省特殊药品目录并分档管理。以上具体事宜另行通知。

（二）省医保事务中心负责制定将定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理经办规程等配套政策措施，结合实际细化定点申请规程、制定纳入门诊统筹管理补充协议范本并对外公布。各统筹区要及时发现掌握纳入门诊统筹管理定点零售药店的基金运行情况，加强监督考核，开展年度绩效评价，在日常协议管理和年度考核中落实“有进有出”的动态管理机制。

（三）纳入门诊统筹管理的定点零售药店不增设标识标牌，可在店内显著位置张贴相关事项告知参保群众相关服务内容。

（四）定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理工作全省统一通过省医保电子处方流转平台开展处方外配。贵阳市纸质处方流转工作应在2023年12月31日停止，并于2023年9月起统一向参保人、定点医疗机构和零售药店做好宣传和工作提示。其余统筹区不得再开展纸质处方流转工作。原已经开展“互联网+诊疗”处方外配的统筹区，非本统筹区定点医疗机构开具的外配处方，2024年1月1日起不得再予以支付。

各统筹区工作启动后，每月末向省医保局报送工作进度，遇重大问题及时报告。

贵州省医疗保障局

2023年8月17日