君审律师事务所办理先天性导致重疾险拒赔案，胜诉获赔12万
近年来，保险理赔纠纷案件呈现显著增长趋势。北京君审律师事务所李鹏律师指出，在众多咨询案例中，重疾险理赔纠纷尤为突出，其中涉及心脏瓣膜手术等重大疾病的理赔争议占比居高不下。这些案件往往因保险公司对理赔标准的严格把控而陷入僵局，最终需要通过法律途径解决。
在商业健康险领域，重疾险作为重要的风险保障工具，其价值日益凸显。与医疗险的报销性质不同，重疾险提供的是定额赔付，旨在为患者提供治疗期间的经济支持。然而，在实际理赔过程中，保险公司对"重大疾病"的认定标准常常成为争议焦点。以心脏瓣膜手术为例，虽然符合多数重疾险的保障范围，但保险公司往往会严格审核手术方式和疾病严重程度，导致理赔受阻。北京君审律师事务所近期处理的重疾险案件中，此类案件（心脏瓣膜手术，不符合理赔条件（重疾险）为由拒赔）的比例持续上升。
从实务经验来看，重疾险理赔远非"确诊即赔"那么简单。以心脏瓣膜病为例，患者不仅需要提供完整的诊断证明，还需满足保险合同对手术方式的特定要求。有些保险公司条款规定，必须实施开胸手术才符合理赔条件，而微创手术则可能被排除在外。这些关键细节通常隐藏在合同附录中，投保时很容易被忽视。只有当患者真正面临理赔时，才会发现这些限制性条款带来的困扰。因此，对合同条款的专业解读显得尤为重要。
另外，在理赔时，对疾病也要有一定的了解。北京君审律师事务所代理的一起典型案例（心脏瓣膜手术，不符合理赔条件（重疾险）为由不理赔）颇具代表性，客户因心脏瓣膜病手术不符合理赔条件拒赔。接案后，认真研究当事人所罹患的疾病详情与保险条款，比对医学指南与合同释义，最终推动法院支持了全额赔付，胜诉后拿到重大疾病理赔款12万元!重疾险的核心价值，在于为人生按下“暂停键”时提供缓冲，它不能阻止疾病的发生，却能让人在ICU门口不必为治疗费放弃尊严，在康复期不必为持续的开支透支健康，但要让这份保障真正落地，既需要投保时对条款的透彻理解，也需要出险后对权益的理性维护。
李鹏律师-CCTV专访
