2月19日，重庆市梁平区应急局公布《重庆市都梁实业有限公司 “9·30”一般灼烫事故调查报告》。
报告显示：2024 年9月29日23时06分，重庆市都梁实业有限公司水基岩屑技改安装调试项目在窑炉调试过程中，窑炉炉料喷射发生一起灼烫事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失 279.51万元。
经事故调查组调查认定，重庆市都梁实业有限公司“9·30”一般灼烫事故是一起违规技改安装调试造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
重庆市都梁实业有限公司 “9·30”一般灼烫事故调查报告（摘选）
一、事故有关情况
（一）技改项目情况。
项目名称：重庆市都梁实业有限公司水基岩屑技改安装调试项目（以下简称“事故项目”）。
项目地点：梁平区袁驿镇绍兴村*组重庆市都梁实业有限公司厂区内。
项目内容：项目实施分三个工段，分别是配料成型、烘干煅烧、球磨成矿粉。
项目投资：约142万元。
发包单位：重庆市都梁实业有限公司
承包单位：什邡市易速达机械设备安装有限责任公司
（二）技改项目有关单位概况。
1．重庆市都梁实业有限公司，注册地址：梁平区袁驿镇绍兴村三组，法定代表人：高*。都梁公司现有员工6人，该公司租用原国有煤矿“邵兴煤矿”闲置空地59亩，主要利用煤矿的煤矸石作原料生产复合矿粉并销售。2020年全区所有煤矿企业关停后，公司没有原料生产后，并停产。2024年，重庆市都梁实业有限公司法定代表人高*及其股东与中石化中原石油工程服务管理中心西南项目部等单位签订了水基岩屑处理协议。
2．什邡市易速达机械设备安装有限责任公司，注册地址：四川省德阳市什邡市马祖镇万缘村亭江小区**栋*楼*号，法定代表人马*山。该公司主要经营范围是普通机械设备安装服务，机械设备销售，物料搬运装备销售，承接总公司工程建设业务，安全系统监控服务。
（三）都梁公司水基岩屑技改审批、合同签订以及建设等情况。
2023年1月12日，都梁公司向梁平区经信委书面申请将复合矿粉微渣生产烘干工序技改升级，区经信委于2023年1月20日给重庆市都梁实业有限公司办理了企业投资项目备案证，项目名称为一般工业固废综合利用；建设性质为工业技改；建设工期从2023年3月至2023年12月，总投资为5800万元。该公司取得企业投资项目备案证后，资金未落实到位，所以一直未进行水基岩屑技改安装调试项目。
2024年5月，该公司法定代表人高*经多方筹措技改经费后，在没有召开公司股东会，也没有征求公司其他股东同意的情况下，公司法定代表人高*自行决定，从2024年5月开始进行水基岩屑技改安装调试项目，没有向主管部门梁平区经信委和属地政府（袁驿镇人民政府）报告。
2024年5月1日，重庆市都梁实业有限公司与什邡市易速达机械设备安装有限责任公司签订“水基岩屑技改安装调试”项目合同。
2024年5月9日、5月14日，重庆市都梁实业有限公司分别与徐州市科达水泥机械制造有限公司、长兴宏伟耐火材料厂、四川省蜀风鼓风机制造有限责任公司签订了合同，采购了烧结炉卸料部件、罗茨鼓风机、耐火材料等设备及材料。
重庆市都梁实业有限公司水基岩屑技改安装调试项目，自2024年5月起由王*渝牵头，代表都梁公司与易速达公司2家公司，开展该项目的“工艺设备布局设计、设备技术参数选定、土建施工方案制定、设备基础定位放线、水电管网设计、设备质量验收及装卸吊装安全，非标设备制作及安装制作质量监管，产品前期研发调试，旧设备检修维护等工作的组织实施并负责技术管理，设备安装调试和线路改造”等日常工作。
（四）事故现场情况。
事发地点位于重庆市梁平区袁驿镇绍兴村*组重庆市都梁实业有限公司生产车间烘干煅烧窑炉平台，由于白天焙火自燃时窑炉内物料出现空洞，启动风机时，操作工为节约时间，于是同时卸料同时鼓风，加之设备型号、额定功率与温度、压力等工艺参数未经过相关设计和论证，致使窑炉上下两侧瞬间出现气流不均衡产生压力差，强大的风力将窑炉内大量高温熔融料从炉内下方吹至上方，而此时窑炉的4个观察孔均处于开启状态，人员站在平台上与观察孔之间未设置无任何阻挡措施，高温炉料、炉渣等顺势通过上方观察孔喷射出，将正在上方平台的王*渝、周*斌、赵*亮、田*荣四人烫伤并引燃窑炉周边平台顶棚、墙面和控制电箱及控制皮带。
（五）事故当日气象概况。根据梁平区气象观测站资料记录，2024年9月29日晚10时至12时，该区域为多云天气，无降水，最高温度29.5℃，最低温度 23.9℃，极大风速 7.6m/s，东北风。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况。
1．人员伤亡情况。
王*渝（死者），男，5* 岁，身份证：5130011*670******8，户籍地址：四川省达县南外镇康泰***号，什邡市易速达机械设备安装有限责任公司委托代理人。
周*斌（死者），男，5*岁，身份证：3621251*68******11，户籍地址：江西省赣州市上犹县东山**门路**1号，重庆市都梁实业有限公司职工。
田*荣（伤者）男，5*岁，身份证：5122241*******5831，户籍地址：重庆市梁平区七星镇**村*组**号，重庆市都梁实业有限公司职工。
赵*亮（伤者），男，5*岁，身份证：5122241*******5832户籍地址：重庆市梁平区七星镇**村*组**号，重庆市都梁实业有限公司职工。
2．直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），本次事故造成直接经济损失为 279.51 万元（包括2名死者及2名伤者的救治费用、丧葬费、抚恤金、处理事故的事务性费用等）。
二、事故发生经过和应急响应处置情况
（一）事故发生经过。
2024年9月29日23时左右，重庆市都梁实业有限公司水基岩屑技改安装调试项目正在进行调试，王*渝、周*斌、田*荣、赵*亮等4名操作人员开始对设备进行调试，首先检查、开启布料器、皮带输送机、破碎机，观察窑面正常，开启罗茨风机，逐步加大风量，风机频率30赫兹，电流80安，开启卸料，卸料正常。
2024年9月29日23时06分，窑炉运行过程中，炉内高温炉料突然从烧结炉内通过上方观察孔喷出，将正在上方平台的四位操作人员（王*渝、周*斌、田*荣、赵*亮）烫伤并引燃窑炉平台可燃的顶棚、墙面和控制电箱及附件皮带。
发生事故后，四名伤员自行走下楼梯，赵*江（门卫）和陈**（炊事员）对伤员用自来水降温处理，断开电源、扑灭少许零星火灾。
（二）事故信息接报及响应情况。
2024年9月29日晚，事故发生后，都梁公司铲车司机张*拨打“120”电话；同时，王*渝（死者）向都梁公司法定代表人高*报告公司发生安全事故，有4人烫伤；
2024年9月30日凌晨1时35分，事故着火区复燃，且火势较大，办公室内勤唐*燕立即拨打火警“119”；袁驿镇政府专职消防队迅速赶赴事故现场；
2024年9月30日凌晨1时49分，都梁公司法定代表人高*向袁驿镇人民政府经发办主任赵**报告说公司发生了火情，赵**迅速赶赴事故现场。
2024年9月30日，重庆市都梁实业有限公司书面向袁驿镇人民政府上报了《关于都梁实业有限公司发生火灾意外事故的情况报告》；
2024年9月30日，袁驿镇人民政府接到重庆市都梁实业有限公司事故情况报告后，向梁平区人民政府上报了重庆市都梁实业有限公司的事故情况（未同时向区应急局上报事故情况）。
2024年10月9日中午12时许，袁驿派出所向袁驿镇人民政府报告：重庆市都梁实业有限公司法定代表人高*打电话向袁驿派出所报告，称2024年9月30日该公司发生事故，周*斌在重庆西南医院医治无效，于2024年10月7日死亡，王*渝伤情严重并有生命危险。袁驿镇人民政府接报后，立即安排人员进行核实。经核实，周*斌、王*渝在重庆西南医院医治无效，分别于2024年10月7日、10月9日死亡。
2024年10月9日，袁驿镇人民政府向梁平区人民政府报告：重庆市都梁实业有限公司周*斌和王*渝于2024年10月7日和10月9日因伤势过重医治无效而死亡。
（三）事故应急救援及处置情况。
2024年9月29日23时06分，袁驿镇中心卫生院“120”接到救援电话后，立即赶赴事故现场对4名伤者进行救治；
2024年9月29日23时38分，因伤情严重，王*渝和周*斌转往梁平区人民医院治疗；
2024年9月30日凌晨4时，王*渝和周*斌转院至万州区三峡医院救治；期间袁驿镇镇长胡*和区经信委主任邓**分别带领单位工作人员到梁平区人民医院和万州区三峡医院看望、慰问4名受伤人员，了解受伤人员病情，并督促重庆市都梁实业有限公司法定代表人高*积极筹措经费，全力救治伤员。
2024年10月1日，王*渝和周*斌又转院至西南医院烧伤科救治。
2024年10月7日，周*斌因伤势过重医治无效死亡
2024年10月9日，王*渝因伤势过重医治无效死亡。
2024年10月9日，梁平区人民政府接到袁驿镇人民政府报告后，区安委会立即成立“9·30 ”事故处置领导小组，下设6个工作组。区经信委、袁驿镇人民政府、区公安局、区人力社保局等相关单位及人员立即赶赴重庆，分别给伤亡人员的家属做思想安抚、心理疏导及死亡赔偿等善后工作，同王*渝、周*斌2名死者家属分别于2024年10月15日、10月17日达成死亡赔偿协议，并在当日火化，2名死者均已安葬。
2024年10月12日，两名伤者（赵*亮、田*荣）由梁平区人民医院转入西南医院治疗，目前已恢复出院。
三、事故相关检验检测鉴定概况
根据重庆市万州司法鉴定所出具的相关《司法鉴定意见书》：
周*斌死亡原因系高温空气及粉尘烧伤，造成全身大面积烧伤，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（万司鉴〔2024〕法医鉴字第336号）。
王*渝死亡原因系高温空气及粉尘烧伤，造成全身大面积烧伤，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（万司鉴〔2024〕法医鉴字第337号）。
四、事故发生原因
（一）直接原因。
通过专家组勘验和对相关负责人询问、了解得出本次事故直接原因：风机、烧结炉等相关结构部件从设备选型、施工以及实际工艺参数需求未经过相关设计和论证，使得设备型号、额定工作功率等与工艺参数不匹配。
根据《工业炉及相关工艺设备安全第1部分：通用要求》（GB/T37752.1-2019）专家组调查结果如下表：
都梁实业窑炉事故调查表
（二）间接原因
1. 什邡市易速达机械设备安装有限责任公司
（1）不具备相应炉窑工程专业承包企业资质，炉窑工程专业承包企业资质分为一级、二级；
（2）未配备专（兼）职安全员；
（3）未对职工开展安全生产教育和培训；
（4）公司内部未制定相关制度，如：生产安全事故隐患排查治理制度；
（5）什邡市易速达机械设备安装有限责任公司，未给作业现场人员提供防高温烫伤的防护设备；
2.重庆市都梁实业有限公司
（1）把项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的公司。
（2）未配备专（兼）职安全员；
（3）未对职工开展安全生产教育和培训；
（4）公司内部未制定相关制度，如：生产安全事故隐患排查治理制度；
（5）未给现场作业人员提供防高温烫伤的防护设备。
六、对有关人员和单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员。
1. 马*山，身份证号码：51068219*******819，什邡市易速达机械设备安装有限责任公司法定代表人，存在以下违法违规行为：未履行岗位职责，未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度，未对派往水基岩屑技改安装调试项目的工人进行安全生产教育和培训，未给作业现场人员提供防高温烫伤的防护设备，未及时发现和消除设备型号、额定工作功率等与工艺参数不匹配的事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，根据《安全生产法》第九十四条第二款之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。
2. 高*，身份证号码：51222419*******977，重庆市都梁实业有限公司法定代表人，主要负责水基岩屑技改项目工作，在该技改项目中，未组织建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，未对水基岩屑技改安装调试项目的工人进行安全生产教育和培训，未开展日周月安全隐患排查，未给作业现场人员提供防高温烫伤的防护设备。对本次事故发生负有直接责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，根据《安全生产法》第九十四条第二款之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。
（二）免于追究责任人员。
王*渝，代表重庆市都梁实业有限公司和什邡市易速达机械设备安装有限公司2家企业，开展水基岩屑技改安装调试项目工作，负责水基岩屑技改项目全面工作，其日常生产安全管理工作不到位，没有开展安全生产风险研判和隐患排查；没有制定相关生产安全操作规程、生产安全管理制度、生产安全责任制度、生产安全风险告知卡和警示标识，导致本次事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
（三）对有关企业处理建议。
1.什邡市易速达机械设备安装有限责任公司，存在如下违法行为，一是作为事故项目承包单位，不具备相应炉窑工程专业承包企业资质；二是安全教育培训不到位，未对水基岩屑技改项目工人进行安全生产教育和培训；三是未配备专（兼）职安全员；四是未建立生产安全隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理；五是未给作业现场人员提供防高温烫伤的防护设备。以上行为违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十条、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议重庆市梁平区应急管理局对其处以 75 万元罚款的行政处罚。
2.重庆市都梁实业有限公司，在本次事故中存在如下违法行为：一是将水基岩屑技改安装调试项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的公司；二是未建立《安全风险分级管控制度》、《安全事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度；三是未配备专（兼）职安全管理人员；四是安全教育培训不到位，在使用新设备时未采取有效的安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；五是未给作业现场人员提供防高温烫伤的防护设备。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十五条、第四十九条第一款，对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议重庆市梁平区应急管理局对其处以 75 万元罚款的行政处罚。
（信息来源：重庆市梁平区政府网站）
