编者按：角膜屈光手术是为了矫正近视、远视和散光等屈光不正问题而进行的手术，这些手术通过改变角膜的曲率来改善视力。然而，当患者在角膜屈光手术后发展为白内障，进行白内障手术时在测量、计算、人工晶状体选择及患者期望值管理等多个方面会面临一些特殊的挑战，需要医生有更丰富的经验和更精确的技术来确保手术的安全性和效果。故我们特邀请武汉大学附属爱尔眼科医院王勇教授，围绕角膜近视激光术后白内障手术的生物测量到手术规划、计算公式选择、人工晶状体选择及患者管理等多个方面分享了宝贵经验，阐述了景深延长型人工晶状体之于此类特殊患者的应用优势，并结合实际案例阐述了个人观点。
生物测量之论
角膜近视激光术后的白内障患者生物学测量有何特殊之处？
在角膜近视激光术后白内障手术规划中，以下三个方面的生物测量尤为重要，它们对于手术的成功和术后视觉质量的提升至关重要：
1. 常规生物学参数：包括眼轴长度、前房深度、角膜曲率和晶状体厚度。这些参数对于选择合适的人工晶状体度数至关重要。
2. 角膜形态：与常规白内障手术相比，角膜近视激光术后的白内障患者，需补充的最主要的生物学参数是角膜屈光状态，因此角膜地形图检查必不可少。通过角膜地形图检查，可以更好地了解角膜曲率，判断患者既往角膜激光切削是否存在偏中心、是否有散光以及散光是否规则，还可以评估角膜整体的高阶像差形态、瞳孔形态等，对于人工晶状体类型的选择带来非常重要的参考价值。
3. 瞳孔形态：包括瞳孔直径和居中性，以及Kappa角等。这些参数对于选择功能性人工晶状体，尤其是老视矫正型人工晶状体，具有重要意义。
角膜近视激光手术既往报告重要且必要
角膜近视激光手术报告的必要性
报告的重要性：角膜近视激光手术的报告对于白内障手术规划至关重要。这些报告提供了关于角膜形态、角膜曲率变化以及手术类型等关键信息，这些信息对于准确计算人工晶状体度数和选择合适的人工晶状体类型至关重要。
报告内容：报告中应详细记录手术类型（如PRK、LASIK、SMILE等）、手术前后角膜曲率、近视度数、手术日期等信息。
人工晶状体类型的选择
功能性人工晶状体需求：由于许多患者在年轻时选择手术矫正近视，他们步入老龄化后仍希望摆脱眼镜。因此，对于功能性人工晶状体，尤其是老视矫正型人工晶状体的需求较高。
（编者注：TECNIS Synergy™跃无级®可提供33cm至远的全程视力，且有老视矫正适应症）
全面的生物学参数：针对这些患者，需要获取更全面的生物学参数，如眼轴长度、角膜曲率、晶状体厚度等，以确保人工晶状体度数的准确计算。
人工晶状体度数的计算挑战
角膜激光手术的影响：角膜激光手术改变了角膜前表面的形态，这可能导致使用传统公式计算人工晶体度数时出现偏差。
计算方法：为了修正偏差，有多种计算方法，包括考虑既往病史和无既往病史的计算公式。对于有既往病史的患者，可以通过获取手术前后的角膜曲率和近视度数来进行结合计算。有的患者角膜激光手术已有二三十年，难以找到当时的手术报道，那对于无既往病史的患者，近年来开发的计算公式在临床上得到了验证，也能够提供满意的效果。
患者术前规划之论
角膜近视激光手术史对白内障治疗规划有何影响？
相较常规白内障，角膜近视激光手术史的患者在白内障治疗规划上会面临一些特殊考虑。这类患者往往对脱镜的期望较高，希望在白内障手术后能够恢复到无需配戴眼镜的清晰视力，因此他们更倾向于选择植入老视矫正型人工晶状体，治疗规划亦有很多需要注意的地方：
首先，角膜激光手术改变了眼表结构，尤其是可能增加干眼症状。干眼不仅影响术后舒适度，还可能导致泪膜不稳定，进而影响角膜曲率的测量准确性。角膜曲率的微小偏差（约1D）可能会导致人工晶体度数计算出现相应的（近似1D）误差。再者，干眼还可能影响散光的判断，进而影响到散光矫正型或老视矫正型人工晶体的选择。因此，干眼症状在白内障手术规划中是一个不可忽视的因素。
其次，角膜屈光手术史对生物测量数据的影响也不容小觑。这些数据对于白内障手术规划至关重要，因此在手术前需要特别注意角膜屈光手术史对测量结果的潜在影响。
综上所述，角膜近视激光手术史的患者在白内障治疗规划时，需要综合考虑脱镜愿望、干眼症状、散光判断以及生物测量数据等因素，以确保手术效果和患者满意度。
如何根据患者情况及需求选择不同的人工晶状体？
在为角膜屈光手术史的患者选择人工晶状体时，需要综合考虑他们的特殊需求和手术历史。这类患者往往对脱镜有较高的期望，因此对散光矫正和老视矫正型人工晶状体的需求更为强烈。然而，他们也面临比常规白内障手术更多的挑战。
人工晶状体度数的计算准确性在角膜屈光手术后的患者中，相较于传统白内障手术，准确率至少降低10%~ 15%。尽管现代人工晶状体生物测量和计算公式不断进步，常规白内障手术后达到±0.5D屈光准确性的比例可达到80%，但角膜屈光手术后的白内障患者，由于角膜前表面曲率的变化，导致术后屈光偏差相对正常人群更大，研究显示术后达到±0.5D的比例大约只有65%，这是一个相对较低的比例。此外，角膜屈光手术史的患者，尤其是20至30年前的近视激光手术，往往存在不同程度的偏中心切削，这会增加角膜的高阶像差，如球差和彗差，进而影响术后视觉质量和人工晶状体的选择。
目前，临床上主要使用两大类老视矫正型人工晶状体：多焦点人工晶状体（包括双焦点和三焦点）和景深延长型人工晶状体（如TECNIS Symfony™新无级®和TECNIS Synergy™跃无级®）。
强生眼力健 TECNIS Symfony™新无级®和TECNIS Synergy™跃无级®
在选择多焦点人工晶状体时，应遵循中华医学会白内障学组发布的《中国多焦点人工晶体临床专家共识（2019年）》，该指南对患者的角膜像差、散光和Kappa角等生物学参数有严格要求。多焦点人工晶状体的屈光误差对术后视觉质量有显著影响，因此在选择时需要特别注意。
鉴于这些挑战，临床上更倾向于为角膜屈光手术史的患者推荐使用景深延长型人工晶状体。这类人工晶状体能够提供良好的远中视力，并且视觉干扰较少。新无级®的中心环直径为1.6mm，能够适应Kappa角在0.8mm以下的患者，我们的临床研究也证实其包容性强[1]，适用范围广泛。跃无级®作为增强版的景深延长型人工晶状体，其最佳近焦点可达33cm，甚至在全程视力，尤其是近视力方面，表现优于一些多焦点或三焦点人工晶状体。通过这样的选择，可以满足老视矫正型患者的需求。
公式链接：https://link.springer.com/article/10.1007/s10792-023-02802-2
（小窍门：复制网址后，在浏览器中打开）
通过我们的临床研究发现，对于角膜屈光术后患者，植入景深延长型人工晶状体对屈光误差的耐受性比植入常规人工晶状体（多焦点甚至单焦点）更好，即使存在1.0D的屈光误差，也能维持较好的视力，术后视力达到0.5甚至0.8以上的患者比例更高。因此，选择人工晶状体时，应根据患者的具体情况和需求，考虑屈光手术史、角膜曲率变化、术后视觉质量预期等因素，以确保患者获得最佳的术后视觉效果。
公式测量与度数选择之论
角膜近视激光术后白内障手术如何选择合适的计算公式？
目前，临床上有多种人工晶状体计算公式，其中一些特别适用于角膜屈光手术后的患者。
首先，Barrett True-K公式是一个经典选择，它基于后透镜原理，结合了后透镜原理的计算度公式，是目前角膜屈光手术后人工晶状体计算中使用最广泛的公式之一，因其较高的准确性而受到青睐，适用于近视RK、PRK、LASIK以及远视、近视术后的人工晶状体度数计算。
公式链接：http://calc.apacrs.org/Barrett_True_K_Universal_2105/true&user_openid=&from=
（小窍门：复制网址后，在浏览器中打开）
其次，Haigis-L公式在进行人工晶状体度数计算时，不依赖于角膜曲率，而是通过测量前房深度来进行人工晶状体度数的计算，因此它也是角膜屈光术后患者常用的计算公式之一。
(IOL Master自带公式，可根据不同晶体的参数来调节)
公式链接：https://iolcalc.ascrs.org/wbfrmCalculator.aspx
（小窍门：复制网址后，在浏览器中打开）
（ASCRS也在线也包含Haigis-L公式）
最后，EVO公司推出的EVO公式，作为正视眼验证公式，也提供了角膜屈光术后人工晶状体度数计算的选项，为临床医生提供了更多的选择。
公式链接：https://www.evoiolcalculator.com/calculator.aspx
（小窍门：复制网址后，在浏览器中打开）
EVO IOL Calculator v2.0
在选择计算公式时，医生应综合考虑患者的角膜屈光手术史、角膜形态变化以及个体差异，以确保人工晶状体度数的计算尽可能精确，从而提高术后视觉效果。
不同眼轴、不同前房、不同角膜曲率的患者应该如何进行公式选择？
对于不同眼轴、前房深度和角膜曲率的患者，选择合适的人工晶状体计算公式至关重要，尤其是在角膜屈光手术后的白内障患者中。在中国，高度近视患者，特别是长眼轴的患者比例较高。根据我们团队的研究，中国患者的平均眼轴长度超过27mm，这通常与高度近视相关。
对于眼轴长度在28mm以下的患者，Barrett True-K公式通常能够提供较为精确的结果。然而，对于眼轴超过28mm的患者，Barrett True-K公式可能会导致过矫，表现为术后近视，而Haigis-L公式则可能导致欠矫，表现为术后远视。因此，对于眼轴超过28mm的患者，我们倾向于结合使用Barrett True-K公式和Haigis-L公式，取两者计算结果的平均值，以达到更准确的预测。
此外，随着测量设备的进步，如IOL-Master光学生物测量仪，我们能够更准确地测量角膜前表面曲率、后表面曲率以及全角膜曲率（TK）。对于眼轴长度超过28mm的患者，基于TK的Barrett True-K公式或EVO公式在临床实践中显示出较高的准确性。
最后，结合研究优化的人工晶状体计算公式，我们正在进行临床研究，以评估这些优化公式是否能为临床提供更精确的选择方案。通过这些综合方法，我们旨在为每位患者提供个性化的治疗计划，以期达到更佳的术后视觉效果。
患者沟通与期望值管理之论
在与患者沟通时，设定合理的治疗期望至关重要。根据美国临床诊疗指南，我们应明确告知患者，基于现有的人工晶状体计算公式，角膜屈光手术后的治疗准确性可能低于正常人群。因此，术前沟通时，首先需要向患者说明术后可能存在屈光误差，并可能需要进一步矫正。这种矫正可以通过非手术方法，如配戴眼镜，或通过二次手术，例如角膜激光手术或人工晶状体置换来实现。
其次，由于术后患者可能选择老视矫正型人工晶状体，考虑到角膜高度像差、角膜形态异常或人工晶状体光学设计等因素，患者可能会经历眩光或对比敏感度下降。在这些情况下，患者可能需要进行人工晶状体置换。
最后，需要强调的是，特别是对于老视矫正型人工晶状体，患者在术后可能需要一段时间来适应，适应快慢因人而异。在手术前，我们必须全面告知患者术后可能达到的效果、可能出现的并发症，以及相应的处理方案。通过这样的沟通，我们可以帮助患者建立合理的治疗期望，并为他们提供全面的治疗信息。
案例分享
一位58岁男性患者，双眼近视（准分子激光术后）、年龄相关性白内障，眼部视力检查（包括验光结果）：Vod 0.08，-8.00/-0.50×75°->0.4，Vos 0.8，-0.50/-0.25×175°->1.0+。患者诉希望提升右眼视力。经过系列术前检查，患者右眼0.89D@87°，眼表与眼底均无异常，高阶像差0.196、Kappa角0.35、Alpha角0.49、球镜度数为+19D(Barrett True-K公式)。
经过周密的术前规划，结合患者的视觉需求和眼部实况，我们为患者进行了飞秒激光辅助白内障超声乳化摘除术+囊袋内植入TECNIS Synergy™跃无级®，附加度数为+19D。
右眼术后第一天视力：远1.0、中1.0、近0.8。右眼术后第一天电脑验光：-0.50DS。右眼术后一周视力：远1.0、中1.0、近1.0。右眼术后一周综合验光：-0.25/-0.25*20→1.0。应用TECNIS Synergy™跃无级®，为此例角膜屈光术后的白内障患者带来了非常优异的远中近全程视力，患者非常满意。
总结
有角膜屈光手术史的患者随着年龄增长，必然会再次面临白内障手术的挑战，如何在时下最火热的屈光性白内障手术中受益，获得心仪的视觉质量，需要从生物测量到手术规划、计算公式选择、人工晶状体选择及患者管理多角度、全方位周密部署、精细管理。相信在此基础上，有TECNIS Synergy™跃无级®这样的创新产品助力，势必会助力角膜屈光术后的白内障患者重获高品质的视觉。
专家简介
王勇
主任医师 副教授 博士生导师
武汉大学附属爱尔眼科医院副院长
中国老年医学学会眼科分会青年委员会副主任委员
中国康复医学会视觉康复专委会委员
湖北省医学会眼科分会白内障学组副组长
爱尔眼科医院集团白内障学组副组长
武汉市医学会常务理事
武汉市”五一”劳动模范
专长高度近视，老花眼，散光眼的矫正，飞秒激光手术，以及各类复杂白内障手术。
参考文献：
1.Zheng H, Tan Q, Zhou S, Luo W, Ortega-Usobiaga J, Wang L, Wang Y. The tolerance of refractive errors of extended depth of focus intraocular lens in patients with previous corneal refractive surgery. Int Ophthalmol. 2023 Nov;43(11):3989-3997. doi: 10.1007/s10792-023-02802-2. Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458945.
