肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性的肝损害，是常见的慢性进行性肝病。

一、肝硬化主要的原因

乙型和丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）、寄生虫感染、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、药物或毒物损伤、肝脏血液循环障碍、遗传代谢性疾病等。

在我国以乙型肝炎病毒感染所致肝硬化为主，占比达77.2%。随着乙型肝炎疫苗的普遍接种和抗病毒药物的广泛使用，乙型肝炎病毒相关肝硬化患者逐年减少，而酒精性肝病、MAFLD等发病率逐年增加。目前酒精性肝硬化已成为我国晚期肝病第二大病因。预计至2030年国内MAFLD患者人数将从2016年约2.44亿上升至3.15亿，MAFLD失代偿期肝硬化将明显增加。

肝硬化可分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化通常无明显临床症状，失代偿期肝硬化以门静脉高压和肝功能减退为特征性表现，可出现消化道出血、感染、门静脉血栓形成、肝性脑病、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征和原发性肝癌等多种并发症。

原发性肝癌是肝硬化的并发症之一，目前在我国是第4位常见的恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。原发性肝癌可分为肝细胞癌，肝内胆管癌及混合型肝细胞癌-胆管癌。通常所说的肝癌，一般指肝细胞癌，占原发性肝癌的75%～85%。肝硬化是肝癌发生过程中的一个重要环节。

90%肝细胞肝癌患者有肝硬化背景，肝硬化患者更易发生肝癌。肝硬化进展为肝癌的风险受年龄、性别、病因、肝癌家族史及罹患其他疾病如糖尿病等多种因素影响。乙型和丙型肝炎病毒相关肝硬化患者肝癌年发生率为3%～6%和2%～4%。该类人群在进行有效的抗病毒治疗后发生肝癌的风险均可显著降低。酒精性肝病、MAFLD及其他原因所致肝硬化者发病率依次为1.84%、1.44%和1.01%。原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎和自身免疫性肝炎相关肝硬化患者的肝癌发病率则依次为0.72%、0.55%和0.13%。

肝硬化是由多种慢性肝损伤长期所致，导致肝细胞坏死，炎症反应、反应性氧产生、代偿性肝细胞增生和纤维化形成，这些诱发肝脏癌前病变微环境形成。破坏－再生过程连续循环会引起肝细胞中与复制相关的突变，最终导致肝癌的发生。

肝硬化是慢性进展性疾病状态。经有效的病因治疗和规范的药物、内镜、介入等干预，肝硬化患者病情可在较长时间内维持稳定，部分患者甚至可发生肝硬化逆转或失代偿肝硬化变成再代偿肝硬化。

二、肝硬化防治

1、病因控制

1）对于慢乙肝或慢丙肝的肝硬化患者，需要接受抗病毒治疗。现有的抗病毒药物可有效地抑制病毒，控制肝纤维化进展，甚至实现逆转。

2）对于酒精性肝硬化患者，戒酒是最基本的措施。戒酒可减轻肝组织学损伤、延缓纤维化进程、提高酒精性肝硬化患者的生存率。酒精性肝硬化患者戒酒后肝癌发生风险每年下降6%～7%。

3）对于MAFLD肝硬化的患者，至今无有效治疗药物。生活方式干预，包括饮食和体育锻炼来实现减重，是治疗的基石。在非酒精性脂肪性肝炎的患者中10~15年内肝硬化的发生率可达15%～25%。生活方式干预可以减重、降低转氨酶、减轻脂肪变和纤维化、降低门静脉压力等。多项指南/共识均明确推荐：无论是超重/肥胖还是瘦型代谢相关脂肪性肝病患者，均需要通过健康饮食和加强体育锻炼减重以改善临床结局。

4）对于自身免疫性肝病引起的肝硬化需要应用激素和免疫抑制剂；药物和毒物所致的肝硬化需要避免应用这些药物和毒物。同时根据不同病因肝脏炎症的特点和药物功能选择抗炎保肝药物，也可减少肝硬化进展。益气活血方、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药复方均具有一定的抗肝纤维化作用。

2、定期监测

将肝硬化纳入慢病管理，进行定期随访监测。肝硬化患者建议每3～6个月进行定期随访以了解肝功能状况，包括血常规、肝脏生物化学指标、凝血功能、肝脏硬度值测定等。定期进行超声和胃镜检查明确肝脏形态变化、门静脉高压和血栓状况，以了解消化道出血风险。同时，根据病情进行营养评估和并发症筛查。

肝硬化患者肝脏受各种病因的影响，肝细胞被炎症破坏，出现大量肝细胞损伤坏死，同时又存在大量肝细胞增生。在反复的肝细胞损伤坏死和增生的过程中，部分增生的肝细胞发生过度反应，形成腺瘤样增生。腺瘤样增生易受致癌因素的影响发生癌变，最终演变成为肝癌。因此，肝硬化患者从发现肝硬化起即需开始规律进行肝癌监测。

在我国，腹部超声检查联合甲胎蛋白检测是有效性、可获得性及经济性均较高的肝癌筛查技术。此外，增强CT和MRI评估肝脏大小形态变化、肝硬化进展以及筛查肝癌的效果均优于超声检查，可作为加强筛查的手段。

1）对于抗病毒治疗有效的乙型或丙型肝炎病毒相关肝硬化患者，以及ALT正常的非病毒性肝硬化患者，建议每6个月左右进行甲胎蛋白和超声/影像学检查筛查。

2）对于未经抗病毒治疗或抗病毒治疗后仍存在低病毒血症的乙型或丙型肝炎病毒相关肝硬化患者，建议至少每3～6个月进行甲胎蛋白和超声/影像学检查。

3）对于具有肝癌家族史的人群尤其是年龄≥40岁的男性肝硬化患者，也建议至少每3～6个月进行1次甲胎蛋白和超声/影像学检查。

4）对于肝癌发生极高危人群，应每3个月进行1次甲胎蛋白和超声/影像学检查。

极高危人群包括：

a.出现最大径为1～2cm肝结节或病理学检查为不典型增生结节的肝硬化患者；

b.伴最大径为<1cm肝硬化结节的乙型或丙型肝炎病毒相关肝硬化患者；

c.伴糖尿病或一级亲属（即父母、子女以及亲兄弟姐妹）有肝癌家族史，且未接受抗病毒治疗或抗病毒治疗后仍有低病毒血症的乙型或丙型肝炎病毒相关肝硬化患者。

（文·上海交通大学医学院附属第一人民医院 沈斐斐 陆伦根）