颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。占颅脑损伤的5%~6%，占全部颅内血肿的50%~60%。根据血肿形成时间可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三类。

临床与病理

硬膜下血肿常为减速性头外伤所致，无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位。其多为静脉、小动脉或由大脑向上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在。血肿好发于额、额颞部居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，由于蛛网膜无张力，与硬脑膜间有潜在间隙，故血肿范围较广，形状多呈新月形或半月形，甚至可覆盖整个大脑半球。

临床上，急性硬膜下血肿的病程短，症状重且迅速恶化，多数为持续性昏迷，且进行性加重，很少有中间清醒期，局灶性体征和颅压增高症状出现早，生命体征变化明显，较早出现脑疝与去大脑强直。亚急性硬膜下血肿与急性硬膜下血肿相似，仅症状出现较晚。慢性硬膜下血肿临床特点是有轻微头外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅压增高症状，呈慢性过程，出现类似相应部位脑内肿瘤的症状。

影像学表现

1、X线

脑血管造影可发现颅骨内板下方的无血管区，这是由于脑表面的血管及脑实质因血肿的存在离开颅骨内板及硬膜而形成。无血管区在急性与亚急性血肿较广泛、较薄，切线位呈新月状或镰状，表现特殊。慢性硬膜下血肿较厚，多呈梭形或半月形。

2、CT

（1）平扫：急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影；少数为等密度或低密度，可见于贫血患者及大量脑脊液进人血肿内；血肿的密度不均匀与血清渗出和脑脊液相混有关。亚急性和慢性硬膜下血肿，可表现为高、等、低或混杂密度；由于血块沉淀，血肿上方为低密度，下方密度逐渐升高：血肿的形态可由新月形逐步发展为双凸状，与血肿内高渗状态有关。硬膜下血肿范围广泛，不受颅缝限制，由于常合并脑挫裂伤，故占位征象显著。少数慢性硬膜下血肿，其内可形成分隔，可能是由于血肿内机化粘连所致；慢性硬膜下血肿还可以形成“盔甲脑”，即大脑由广泛的钙化壳包绕，这种征象少见。

图为右侧顶部急性硬膜下出血及蛛网膜下腔出血

（2）增强扫描：增强扫描可见到远离颅骨内板的皮层和静脉强化，亦可见到连续或断续的线状强化的血肿包膜（由纤维组织及毛细血管构成），从而可清楚地勾画出包括等密度血肿在内的硬膜下血肿的轮廓。塔强扫插仅用于亚急性或慢性硬膜下血肿，特别是对诊断等密度硬膜下血肿有帮助。

关于等密度硬膜下血肿：等密度硬膜下血肿与脑组织密度差别不明显或者没有差别；主要表现为占位征象，同侧脑受压，中线结构移位或者小脑幕裂孔疝的表现。增强扫描常可借强化的皮层、脑表面静脉或血肿包膜勾画出血肿轮廓。双侧等密度硬膜下血肿CT显示更为隐蔽，由于密度变化不明显，中线结构又无显著移位，以致诊断困难。下列征象可提示诊断：

①双侧侧脑室对称性变小，体部呈长条状：

②双侧侧脑室前角内聚，夹角变小，呈免耳征：

③脑白质变窄塌陷，皮髓质界面内移；

④皮层邻近脑沟消失。

诊断困难时，可行CT增强扫描，必要时可行 MRI检查。

图为等密度硬膜下血肿

3、MRI

硬膜下血肿的MRI信号改变，随期龄而异。急性者T1WI呈低信号，T2WI呈等信号。亚急性者T1WI及T2WI均可呈高信号，而这种血肿 CT上有可能为等密度。随着时间推移，正铁血红蛋白变成血黄素，T1WI图像信号低于亚急性者，但仍高于脑脊液，T2WI仍为高信号。

T2WI及T2压水序列

T1WI及T1压脂序列

诊断与鉴别诊断

根据各期硬膜下血肿的CT和MRI典型表现，一般易于诊断。有时两侧较小的慢性硬膜下血肿需与蛛网膜下腔扩大相鉴别，后者无占位效应，脑回无受压。低密度的慢性硬膜下血肿还需与硬膜下积液鉴别，后者CT表现为颅骨内板下方新月形低密度区，近于脑脊液密度，MRI信号与脑脊液相似。

对于急性硬膜下血肿，CT和MRI显示效果均佳。然而，在慢性硬膜下血肿，有时CT显示为等密度，会给诊断带来困难；MRI多序列成像，能显示血肿的异常信号，特别对于CT上双侧等密度硬膜下肿，MRI更有其独特的优势。