大量的临床观察发现，2型糖尿病患者很少会因为单纯的血糖升高而发生死亡，真正引起糖尿病患者死亡的主要原因其实是心血管疾病。而这里的“心血管疾病”除了包括冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心脑血管疾病以外，还有一种叫做“心力衰竭”简称“心衰”。
从病理生理机制上看，2型糖尿病可以直接引发【糖尿病心肌病】，造成心肌组织的肥厚、心肌纤维化、心脏微循环以及内皮功能的障碍，从而激活“心室重构”效应，导致“心衰”的出现。
而从流行病学数据来看，2型糖尿病患者发生心衰的风险比非糖尿病患者高出2.5倍；2型糖尿病患者的“心衰”住院风险也比普通人至少高出2倍。
因此，毫无疑问，2型糖尿病是“心衰”的一项独立危险因素。在治疗2型糖尿病的过程当中，应该尽早树立起【防控“心衰”】的意识。而要想做好这件事情其实也不难，关键是控制好三项指标，同时也用好三类药物！
一 用“列净类”降糖药 控好血糖对于2型糖尿病患者而言，控制好血糖这本就是首要任务，而控好血糖同时也可以有效预防“心衰”。
最新发布的2024版《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识》就指出：2型糖尿病患者的糖化血红蛋白 HbA1c每下降1%，“心衰”的发生风险便可以下降16%。
按照2020版《中国2型糖尿病防治指南》的要求：大部分2型糖尿病患者应该把糖化血红蛋白 HbA1c给控制到7.0%以内；有条件的患者如果能把糖化血红蛋白 HbA1c给降到6.5%以内则更为理想。
也就是说，2型糖尿病患者只要能够长期将糖化血红蛋白 HbA1c的水平给控制在上述目标范围以内，那么，“心衰”的发生风险就可以大大降低。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
除此以外，选对合适的降糖药也能对防控“心衰”提供额外的帮助！
比方说，《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》就专门提到：多个大型临床研究证实，【SGLT2抑制剂】能显著降低2型糖尿病患者的“心衰”住院风险。
这里，所谓的“SGLT2抑制剂”也就是我们常说的“列净类”降糖药，代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等。这是近年来在糖尿病治疗领域非常热门的一款降糖药，其主要特点正是具有非常显著的心血管保护效应。并且，“列净类”药物作为一种降糖药被正式写入了慢性心力衰竭的标准治疗方案。从这个角度来看，它既是一款可以预防“心衰”的药物，同时，也是一款能够治疗“心衰”的药物。
从防控“心衰”的角度来说，假如2型糖尿病患者自身的心血管风险较高，合并有冠心病、心房颤动、高血压等其他“心衰”危险因素，那么，最好优先使用“列净类”降糖药来控制血糖。
二 用“普利类”/“沙坦类”降压药 控好血压在我国的2型糖尿病患者当中，约有60%同时合并有高血压。高血压与糖尿病一样，均属于“心衰”的危险因素。毫无疑问，合并高血压的2型糖尿病患者出现“心衰”的风险会更高。
正因为高血压与糖尿病同时存在时的危害巨大，因此，医学上才对2型糖尿病患者提出了更为严格的血压控制目标。2020版《中国2型糖尿病防治指南》就要求：合并高血压的2型糖尿病患者原则上应该把血压给降至＜130/80mmHg。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
而从防控“心衰”的角度出发，则是建议2型糖尿病患者优先使用“普利类”或者“沙坦类”降压药。
“普利类”或“沙坦类”降压药，它们在药物分类上均属于抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活被认为会通过促进“心室重构”效应进而引发“心衰”。通过使用“普利类”或者“沙坦类”药物来抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性则可以阻止“心室重构”，从而降低“心衰”风险。
常用“普利类”降压药
常用“沙坦类”降压药
此外，糖尿病患者优先使用“普利类”或“沙坦类”降压药还有利于减少蛋白尿并保护肾脏。
不过，一般情况下，这两类药物最好不要联合使用，选择其中任意一种使用即可。当需要联合其他降压药才能够让血压达标时，一般建议拿“地平类”降压药或氢氯噻嗪等利尿剂与它们进行搭配。
三 用“他汀类”降脂药 控好胆固醇除了血糖和血压以外，2型糖尿病患者还需要严格控制好低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C这项血脂指标。
按照【脂质浸润学说】，动脉粥样硬化形成与发展的关键一环正是低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C向血管壁内的“渗透”。而2型糖尿病患者作为动脉粥样硬化的高风险人群，自然需要把这项指标降得更低。
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C
在常规血脂化验单的参考范围里，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C＜3.4mmol/L就算“正常”。但是，2020版《中国2型糖尿病防治指南》有特别强调：2型糖尿病患者需要把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C给至少降至＜2.6mmol/L！并且，2型糖尿病患者降胆固醇的首选药物是“他汀类”降脂药。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
事实上，“他汀类”降脂药除了可以帮助胆固醇达标以外，它还被证明可以通过抑制心肌细胞肥大、凋亡以及纤维化，从而改善甚至逆转“心室重构”、降低“心衰”的发生风险。
所以，对于2型糖尿病患者来说，吃“他汀”所能够获得的益处，绝不仅仅只是降低胆固醇而已。
“他汀类”降脂药
事实上，只要2型糖尿病患者在确诊后能够及时地树立起“达标意识”，长期让糖化血红蛋白 HbA1c＜7.0%、血压＜130/80mmHg并且低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C＜2.6mmol/L，那么，“心衰”的发生风险将会大大降低。而在药物的选择上，优先使用“列净类”降糖药、“普利类”/“沙坦类”降压药以及“他汀类”降脂药，将会“事半功倍”！
【参考文献】
1，心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）《中华全科医师杂志》 2023，22：网络预发版
2，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期
3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
4，高血压合理用药指南（第2版） 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年 第9卷 第7期
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