定义

恶性综合征(malignant syndrome)是一种严重的药物不良反应，几乎所有的抗精神病药物均可引起，以肌强直、震颤、发热、自主神经功能紊乱、精神状态改变、血白细胞和肌酸激酶(CK)水平升高为特征。若未能及时识别和处理，可导致持久的神经功能损害，甚至死亡。

诊断要点

1.临床表现

以发热、肌肉强直、震颤、意识障碍、精神异常和自主神经系统症状为特征。自主神经系统症状包括大汗、排尿困难、心率增快、呼吸急促、血压波动、流涎增多等。

2.临床分期

(1)急性期

1)原因不明的持续性体温升高。

2)心率过速、大汗等自主神经系统症状。

3)亚木僵或缄默等精神症状。

4)肢体肌张力增高，甚至肌强直、肌痉挛；吞咽困难，或构音障碍。

(2)危重期

1)持续性高热，体温>39℃。

2)完全性木僵状态。

3)肢端发绀、颜面苍白等外周循环障碍。

4)昏睡或昏迷等意识障碍。

(3)并发症期

1)肺部感染、肺栓塞。

2)水电解质及酸碱平衡紊乱。

3)癫痫样痉挛发作。

4)呼吸功能不全。

5)肾功能不全。

6)压疮形成。

7)出血倾向，重则弥散性血管内凝血。

3.实验室检查

(1)血液常规：白细胞可升高。

(2)血生化检查：激酶增高、转氨酶增高、乳酸脱氢酶增高。

(3)动脉血气分析：代谢性酸中毒。

(4)脑电图：代谢性脑病相似的弥漫性慢波。

4.诊断标准

(1)发病7日内有抗精神病药物注射史(长效抗精神病药物注射为4周内)。

(2)高热，体温≥38℃。

(3)肌肉强直。

(4)具有下述症状之中的3项或3项以上：

1)意识改变。

2)心动过速。

3)血压上升或降低。

4)呼吸急促或缺氧。

5)肌酸激酶增高或肌红蛋白尿。

6)血白细胞计数增高。

7)代谢性酸中毒。

5.排除以下疾病

(1)致死性肌紧张：无抗精神病药物病史。

(2)热射病：在高温或不通风环境下突发意识障碍、高热、惊厥，或呼吸、循环衰竭。通常无出汗、肌肉强直的表现。

(3)5-羟色胺综合征：可有意识障碍、高热、自主神经功能障碍，但有明确的抗抑郁药物病史，并出现在用药期间，或用药加量的数小时之内，首发意识模糊、轻度躁狂、精神改变。

(4)恶性高热：通常发生在使用麻醉药物、肌肉松弛药物后，并有明显家族史，表现为高热、肌肉收缩、代谢性酸中毒和自主神经不稳定。

监测与治疗

主要为对症支持和药物干预(表-1)。

1.恶性综合征是自限性疾病，大部分停药和对症治疗后康复。

2.对症支持治疗包括散热、降温、补液；保持气道通畅、维持内环境稳定；维护重要功能等。

3.药物治疗

(1)苯二氮草类药物：用于改善精神行为异常，如劳拉西泮，1~2mg,肌内注射。

(2)肌肉松弛剂：用于快速逆转高热和肌肉强直，如丹曲林1~2.5mg/kg静脉注射，后续1mg/kg,每6小时一次，直至发热和强直好转后逐步减量。慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease,COPD)、重症肌无力患者禁止使用。

(3)多巴胺受体激动剂：用于改善类帕金森症状，如溴隐亭起始剂量2.5mg/d,分两次口服，必要时增至2.5~7.5mg/d,注意可能恶化精神病和引起低血压。金刚烷胺起始量200~400mg/d,分次口服或管饲。

4.电休克治疗 对于抗精神病药物疗效欠佳、对症支持治疗效果不满意、急性代谢症状消退后又出现持续肌紧张和类帕金森综合征患者，可行电休克治疗(6~10次);但在电休克治疗前需静脉诱导麻醉；使用琥珀酰胆碱和伴有心血管疾病、高钾血症患者可能增加严重横纹肌溶解的风险。

预后评估

抗精神病药物导致恶性综合征的概率为0.07%~2.2%,平均0.2%;而病死率高达20%~30%。近年来病死率有所下降，为5%~11.6%。死亡原因包括：横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭、心律失常、呼吸衰竭、心力衰竭，以及弥散性血管内凝血。

诊治流程