中国科学技术大学附属第一医院
阅读要点提示
1. 适当远离齿状线位置进行倒镜套扎，或正镜用透明帽下缘抵压齿状线上方进行吸纳，可有效避免将齿状线以下黏膜、组织吸纳进套筒内。
2. 如果脱垂严重或痔核较大，可采用在痔核口侧垂直串联或三角形悬吊套扎以提高疗效。
内痔的结扎疗法是我国治疗内痔的传统方法，如《太平圣惠方》曾有记载：“用蜘蛛丝系缠鼠痔乳头，不觉自落”。在西方，1829 年Salman首先报道用结扎法治疗内痔。1963年Barron介绍了胶圈套扎法（RBL)，其原创性研究应用胶圈套扎治疗50例患者取得了成功。目前消化内镜治疗内痔采用的套扎器与肛肠科有所不同，为内镜专用，此类套扎器之前曾广泛用于食管胃静脉曲张的套扎治疗，具有非常好的治疗效果，内镜下内痔套扎作用原理及方法与之类似，但又具有自己的特色。
该法目前仍是临床治疗内痔的一种常用方法，其作用机制是通过结扎痔的基底部，机械性阻断痔核的血供，促使其产生缺血性坏死，坏死部位脱落后，创面修复愈合，由此而达到治疗目的。
治疗机理消化内镜下内痔套扎治疗是通过套扎器将内痔吸引后释放橡皮圈套扎内痔的基底部，利用橡皮圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血液供给，造成痔核组织缺血性坏死并脱落。套扎7~10 d后，组织坏死脱落，形成一小溃疡，小溃疡愈合后使周围组织固定在内括约肌上，可同时起到缩小痔核和上提固定黏膜的作用。
荟萃分析的结果显示，对于Ⅲ度内痔尤其是脱垂严重者镜下套扎治疗的效果优于硬化治疗。
与硬化治疗和红外线治疗相比，套扎治疗的患者再次治疗需求更低，但治疗后更容易出现疼痛。
近期的一项成本-效益分析发现，相比手术疗法，套扎的成本更低、患者的生活质量更高。在套扎治疗的患者中，仅有6％需要手术治疗，大部分患者通过重复套扎治疗获得巩固的疗效，且具有良好的成本⁃效益。
治疗方法内镜下套扎治疗原则为不同层面，不同深浅。
套扎部位痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上黏膜联合套扎。
套扎方法包括倒镜套扎和顺镜套扎两种方法。文献报道，套扎治疗术后疼痛发生率高于硬化治疗，其主要原因是套扎时累及到齿状线。
内镜在直肠反转倒镜时视野广阔，易于辨认齿状线，能够看清痔核全貌且操作灵活，目前为临床广泛应用。
但倒镜时过分注气会对肛管产生向下（肛侧）的推挤作用，且倒镜时如距离判断不准，可能将齿状线吸纳套筒，由于此时套筒呈现“满堂红”状态，不易及时发现，可在倒镜套扎时在适当远离齿状线位置进行，或正镜用透明帽下缘抵压齿状线上方进行吸纳，可有效避免将齿状线以下黏膜、组织吸纳进套筒内。
近期还有医师采用标记法，在治疗前将肛直线用氩气或电凝方式标记后再进行内镜治疗，也取得非常好的疗效并有效避免对齿状线以下组织的误操作。
图1 氩气或电凝方式标记肛直线
套扎深度套扎时主要目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，Ⅰ～Ⅱ度内痔痔核体积相对较小，因此不应该套扎全部内痔，避免过度治疗所致肛门关闭不全或狭窄。
一般选择深度：小痔核≥1/3, 大痔核≤1/2。
套扎顺序反转倒镜多点套扎时需注意套扎顺序，为了避免在套扎治疗时影响后续治疗的视野，建议倒镜时从低位痔核开始，然后逐步套扎高位的痔核。
套扎点可选择在肛直线附近，尽量避免对齿状线区域直接套扎，以减少术后出现剧烈疼痛。
套扎分布避免在同一平面四个以上的套扎治疗。
如果脱垂严重或痔核较大，可采用在痔核口侧垂直串联或三角形悬吊套扎以提高疗效。
图2 内镜下套扎分布示意图
痔上黏膜套扎01外科吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）提示，即使在远离痔核3 cm左右行直肠黏膜环切也能改善痔病症状。所以应用套扎器在脱垂明显部位的上方2~3cm处行环周多点错位套扎，也能改善内痔脱垂等内痔相关症状。
在行痔上黏膜套扎后，如果痔核依然较大和（或）伴有脱垂，仍然可以对痔核再次套扎，以提高疗效；如果痔体不大但是有糜烂出血，可在痔核行硬化剂注射。
图3 内痔套扎联合硬化
注意事项（1）操作时在齿状线上方的黏膜区域进行，能大大减轻术后疼痛；
（2）对于脱垂严重的Ⅲ度内痔，为取得更好的疗效，套扎治疗有时难以完全避开齿状线，术前需要和患者沟通：① 术后可能出现不同程度的疼痛；② 一次治疗无法完全缓解症状，必要时2月后复查再次治疗；
（3）内痔是人体关闭肛门必备的生理结构， 所以一次性将全部内痔行密集套扎会增加患者术后不适感及术后并发症的发生率，需慎重选择。
（4）内痔套扎治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的“根治”；
（5）套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持负压3~5s，可使胶圈更好的结扎根部，有效防止早期脱环。
编辑：佟艳华
审核：郑桂香
本文内容来源于中国医学论坛报“领航计划——跟着‘国家队’学常见疾病诊疗”项目，转载需授权。
