我是赵小刀，欢迎眼科医生和视光医生前来论道，共同进步。
这篇文章主要讨论两个问题：
①近视配镜能不能微欠矫？
②视疲劳会加速近视增长吗？
2022年底，我跟一位在各种视光培训班授课级别的视光老师进行了一次讨论，我告诉他4L体系下，微欠矫配镜是最优解，对此他坚决反对，并进行了理论分析，然后他说“我100年后也不会错”。因为他彼时已经加入到了我的4L团队，有机会接触到大量的4L用户随访，我让他一年后有足够的临床实践经验了再重新评价，而他则斩钉截铁的说“打赌，别说明年了，十年后也不会”。
一转眼1年就过去了，这个赌，谁赢了呢？
我曾在文章中科普到，因为4L法效果很强，如果孩子来诊时还没有眼镜，准备配镜，并且准备上4L综合防控，那么微欠矫配镜是更优的选择。这样一副离焦镜在远像屏和日常场景中可以通用，不仅可以加强远像屏的作用，以后度数下降了，也可以不用再换眼镜。既实用，又经济。当然，如果孩子已经有一副离焦镜了，那从经济考量，是可以暂时先不换镜的，如果未来度数下降，过矫明显了再换不迟。
但这个观点挑战了很多传统视光从业者的既往认知，为此我经常与视光师们就是否可以欠矫配镜进行讨论，下面这种对话其实经常发生。
资深的视光师认为，欠矫50度配戴离焦镜不可取，一定要足矫。他从业多年，有这个看法也不奇怪，这属于传统的经典观点。
在过去，配离焦镜一般都要求足矫（红绿等清）甚至过矫（绿比红清），这主要有几个方面的原因：
①离焦镜的视觉体验比普通的单光镜要差，为了避免孩子有不舒服的主诉，所以会让孩子看清楚一些。
②传统的近视防控方法，度数依然会涨，所以稍微配足一点也可以减慢一些换镜的周期，毕竟离焦镜太贵，像普通单光镜那样半年一换，家长会觉得很肉疼。
③过矫虽然是扣分项，但离焦镜有周边加分，可以抵消部分，所以也不是那么怕过矫那一点点带来的扣分了。
这些传统的观念，都有一个大前提，那就是近视不可逆。现在近视可逆的理论和实践都取得了重大的突破，这些根深蒂固的观念也会逐渐颠覆。
对于家长来说，如果正准备启动 4L，那么欠矫25~50度配离焦镜都是可行的，因为后面大概率会增视降度，尤其是4L启动的头半年，这样可以减少换镜的频率。我跟这位资深视光师说，“以后随着4L兴起，你的观点要过时的”。
当然，很多经验丰富的视光师并没有那么好说服，坚持足矫的普遍的观点。经典观念担心欠矫带来的模糊成像会导致视疲劳，就像近视后不戴眼镜一样，认为“视疲劳会加重近视发展”。
下面，我们开始讨论开篇提出的两个问题：
01
欠矫加速近视发展
其实关于欠矫（或者近视了没有马上配镜）会加速近视发展的说法，虽然很普遍，但其实并没有足够的循证医学证据支持。关于欠矫、足矫对近视增速的影响，国际上高质量大样本对照研究有9篇，其中有的研究结论是欠矫长的相对慢，有的结论是足矫长得相对慢，也有研究结论是没区别，所有研究当中，即使认为有区别的，其差别也很小，也就不到10%的差距，并不是高权重的影响因素。最终Meta分析给出了总结——欠矫、足矫对近视增速的影响模棱两可，也就是两者没有区别。
所以，从防控近视增速的角度讲，欠矫并没什么问题。
Meta分析——欠矫还是足矫，哪个近视长得慢？
02
视疲劳加速近视发展
“看东西模糊导致视疲劳，视疲劳加速近视增长”，相信很多人都听过类似的话，这其实是近视科普中最为常见的误区。在这个错误观念的指导下，过去很长一段时间，我们强调让孩子一旦近视，尽快戴上足矫眼镜，让孩子能够看得清楚。但回望这么多年的实践结果，近视的增长并没有因此得到控制，孩子们的近视增速依然很快。直到周边离焦技术问世和普及，我们才真正能够利用眼镜延缓近视的增速。
视疲劳加速近视增长，这个观点其实是非常不严谨的，现在相关的临床证据已经非常充分，我想，是更正这个传统观念的时候了。
视疲劳其实是很多情况的统称，大致可以分为三类：
①看近时间过长时，睫状肌长期收缩，紧张痉挛，调节能力下降，产生明显的疲劳感和酸胀感（就跟体力活干多了一样的疲劳感受），可以引发干眼、眼红、眼痛、偏头疼，有明显的不适感。这种视疲劳所有人群都会有，尤其是40~60岁的人群极为普遍；
②低度近视的孩子（或者戴微欠矫的眼镜）持续凝视望远，仔细分辨远处的物体的细节，眼睛会有一定的雾视感，它会很努力的拉伸晶状体，增厚脉络膜，付出一定的努力就慢慢能看清了，这种凝望时间久了，也会有一点疲劳感。这种雾视量需要控制在合理的范围内，超过眼睛努力能够着的范围，就会产生不利的影响。
③还有一种视疲劳是由于观看的介质本身不够清晰，眼睛怎么努力都无法看清而引发的疲劳感。华西医院做过一项研究，发现观看家用投影仪比看电视更容易产生这种视疲劳，因为一般的家用投影仪在成像质量上，对眼睛来说还是不够清晰；
临床中，我们最常讨论的视疲劳，其实是①看近的视疲劳和②望远的视疲劳，二者有着本质的区别，绝不能用同一个“视疲劳和视物模糊”理论混为一谈。
看近时间过长，睫状肌持续收缩，疲劳衰弱，调节力下降，会导致成像滞后加重，这就是近视增长的重要原因。离得越近，时间越长，调节力越差，调节懒惰引起的成像滞后的量就越大，对近视的刺激也就越严重。同时，看近太多引起睫状肌痉挛，收缩和放松能力都减弱，看远时的视力也会明显下降（假性近视）。
而看远时的视物模糊，成像点在视网膜前面，这个前离焦的距离，我们称之为近视离焦量——也就是雾视量。注意了，同样都是描述成像点与视网膜之间的离焦，但只有成像超前的近视离焦才能称为雾视量，而成像滞后的远视离焦叫做调节滞后量。100度的近视眼望远时，雾视量就约为100度，400度近视眼望远时，雾视量就约为400度，显然，雾视量越大，就是离焦量越大、越不清楚的意思。
凝视望远时轻微的雾感，不仅没有坏处，反而还是一种治疗近视的手段，在这方面国内外已经进行过大量研究。轻微的雾视量，让眼睛感觉努努力还有机会看清，这时，它就能发挥出最大的潜力，调动晶状体的扁平、脉络膜的增厚去努力的看清；而过大的雾视量，眼睛感觉再努力也看不清，它就躺平了，我们叫做形觉剥夺，这时产生的视疲劳，才会产生不利影响，加速近视的发展。
同道之间的讨论并没有要争个输赢，我很尊重他的看法。认可近视是可逆的医生，和认为近视是不可逆的医生，给出的方案可能截然不同，这个很正常，应该说在各自的认知体系里面，这都是对的。
我请他一年后再重新评价，他当时表态“我这个观点一百年后也不会错”。
没想到，只一年过去，他就给我发来消息：哈哈，输得很彻底。这一年时间里，他实践和见证了大量4L随访案例，直言“自从接触了这么多退轴降度的案例，实在看不上其他方法了，以前自以为是的视功能训练都感觉太次了”。他也终于从欠矫的抵制派转为了支持派。
好了，今天的分享就到这了。讨论眼镜可不可以欠矫配，其实本质是在讨论近视可不可逆。不同认知体系下的医生，有不同的判断。我也是从传统那套经典理论走过来，先革了自己命的医生，4L法对于经典观点来说有多颠覆我再清楚不过了。但作为医生，一定要摆正认知和事实的辩证关系，永远要用事实去修正认知，而不是用认知去否定事实。实践是检验真理的唯一标准，这是我一直在警醒自己的话，希望你也一样。
