编者按
2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏疾病（CKD）是威胁人类健康的三大慢性疾病。临床上三者通常共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险。2023年10月，美国心脏协会（AHA）主席建议提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征这一新概念，旨在通过整合的视角深化理解并优化管理这些疾病，以更好地改善患者预后。本刊荣邀南开大学附属医院张宇宁教授从病例角度出发，通过分享临床案例的诊疗过程，强调了合并肥胖的T2DM患者的心肾等共病管理的重要性及必要性。
一、CKM应着重于从共病管理出发
代谢综合征曾被称为心血管代谢综合征、X综合征、胰岛素抵抗综合征或致命四重奏，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，其特征表现为肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、血脂异常[高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白增高、胆固醇增高]、高血糖（糖尿病或糖调节受损、糖耐量异常）等，严重影响机体健康。
CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD而产生CVD风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相关或使其复杂化的现有CVD个体（图1）。
图1. CKM综合征分期
CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方面的影响，而政治、经济和环境等多种因素是更进一步的影响因素。
越来越多的证据证明T2DM、CVD和CKD存在强相关性。真实世界研究显示，T2DM合并心-肾-代谢性疾病（Cardio+Renal+Metabolic，简称“Care Me”）共病患病率高达93%。因此，CKM综合征的管理应着眼于从共病管理出发（图2）。
图2. CKM综合征治疗药物的选择及作用靶点
二、从病例看CKM共病管理获益显著
病例1：
患者女，47岁，体重指数（BMI）26.0kg/m2，主诉：血糖控制不佳5年，浮肿1个月。
近一月来因劳累，发现下肢浮肿，午后至傍晚为著；自发病以来，无尿频、尿急、尿疼及排尿困难，无恶心呕吐。于2022年9月7日，就诊于内分泌科。经基本资料及病史问询、体格检查、实验室检查后，诊断为：T2DM、慢性肾病G1A3期、原发性高血压。
治疗方案：给予二甲双胍1 g Bid，达格列净10 mg Qd，利拉鲁肽0.6 mg皮下注射Qd（第一周）、1.2 mg皮下注射Qd（第二周起），缬沙坦80 mg Qd；后期加用非奈利酮10 mg Qd→20 mg Qd，调整二甲双胍500 mg Qd。
经治疗后，患者HbA1c下降，肌酐、肾小球滤过率、白蛋白水平趋于正常（表1）。
表1. 病例1血糖及肾功能指标治疗前后变化
病例2：
患者男，65岁，BMI 30.7 kg/m2，主诉：糖尿病史15年，近10年来使用门冬胰岛素30及二甲双胍、阿卡波糖治疗。
主要诊断：T2DM、慢性肾病G2A3、充血性心力衰竭 心功能III级、原发性高血压、高尿酸血症、高脂血症
治疗方案：非奈利酮20 mg Qd，达格列净10 mg Qd，利拉鲁肽0.6 mg皮下注射Qd（第一周）、1.2 mg皮下注射Qd（第二周起）；耐受后，改用司美格鲁肽并逐步增加1 mg/周，阿托伐他汀20 mg Qd，缬沙坦氨氯地平（80 mg）5 mg Qd，二甲双胍1 g Bid。
经治疗后，患者尿白蛋白水平明显下降（图3）。
图3. 病例2尿白蛋白治疗前后变化
病例3：
患者男，68岁，BMI 31.8kg/m2，主诉：血糖控制不佳10年，伴下肢浮肿一个月。
主要诊断：T2DM、慢性肾病G2A3期、原发性高血压、冠心病
治疗方案：二甲双胍1g Bid、阿卡波糖100mg Tid、达格列净10 mg Qd、甘精胰岛素20u皮下注射Qd（第一周）、厄贝沙坦150 mg Qd、匹伐他汀2 mg Qd、阿司匹林100 mg Qd
治疗1年后，患者血糖改善明显，血肌酐及尿微量白蛋白均有所改善，但未达预期。
改变治疗方案：二甲双胍1 g Bid、非奈利酮20 mg Qd、达格列净10 mg Qd、甘精胰岛素利司那肽（300 u-150 μg)20u Qd、厄贝沙坦150 mg Qd、匹伐他汀2 mg Qd、阿司匹林100 mg Qd
经治疗后，患者HbA1c、尿微量白蛋白均显著下降，患者对治疗感到满意（表2）。
表2. 病例3血糖及尿白蛋白治疗前后变化
三、总结
心肾和代谢疾病谱系包括许多疾病，如肥胖、T2DM、CKD、动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)、血脂异常、高血压以及相关共病。
从病例角度看，单独管理血压、血脂、血糖及体重似乎很难获得心肾结局的获益。对CKM综合征中多重危险因素进行综合管理，并联合使用具有糖尿病相关CKD、CVD及体重均有获益证据的药物，在使患者多重代谢指标达标的同时延缓疾病进展，减少心肾并发症风险。
对CKM综合征患者而言，及时停用无心肾获益而替换有益的药物，如他汀类、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、非奈利酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等，并及早联合使用，除降压、降糖作用之外，心肾保护作用明显且证据充足；如血压、血脂、血糖控制不佳，再辅以胰岛素、二甲双胍、钙通道阻滞剂（CCB）、PCXK9抑制剂等药物治疗，助力综合代谢指标及体重达标，尽管目前并无指南推荐且缺乏联合治疗的循证证据，但可能是未来的发展趋势。
从CKD管理的角度来看，早期联合有糖尿病相关慢性肾病获益证据的药物，可以改善并延缓肾功能衰竭的进展。然而是否可以预防糖尿病相关慢性肾病的发生，则需要更多的临床研究加以证实。
专家简介
张宇宁 教授
南开大学附属医院内分泌科主任 主任医师
中国高血压联盟理事
天津医学会急诊分会委员
天津医师协会高血压分会委员
天津医师协会内分泌代谢科医师分会委员
天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会委员
天津市医疗健康学会内分泌专业常委
天津市医疗健康学会糖尿病专委会委员
