保险事故认定中,心肌梗死死亡属于疾病还是急性病?

诺保莱 2024-08-25 13:17:04

原告的父亲肇恒玉生前就职于沈阳诺亚方舟劳务派遣有限公司,入职后肇恒玉被派遣至沈阳市浑南区城市管理综合行政执法局担任环卫工人工作。2020年3月15日15时,在浑南区满堂街道二道村进行扫保作业时,身体突感不适倒地,被紧急送往医院救治,在送往医院途中因心肌梗死死亡。2020年4月26日,沈阳经济技术开发区人力资源和社会保障局认定肇恒玉为工亡。

另查明,沈阳市浑南区城乡建设综合行政执法中心于2019年5月20日为其单位835名工作人员(含肇恒玉)投保了团体意外伤害身故保险、附加急性病身故保险,保险期间为2019年5月27日零时至2020年5月26日二十四时止,保障内容中明确约定急性病身故给付,每人保险金额400000元。

再查明,原告肇忠与肇恒玉为父子关系,肇恒玉的母亲赵桂芬于2012年去世、其父肇玉焕于2001年去世,其与妻子宗淑英于1987年离婚,且宗淑英至今下落不明。原告做为死者的唯一法定继承人来院起诉,要求被告支付保险金。

肇忠向一审法院起诉请求:1、请求法院判令被告支付保险赔偿金400000元;2、请求判令本案诉讼费由被告承担。

一审法院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。现肇恒玉作为被保险人,在工作中因心肌梗死死亡,符合急性病身故保险理赔条件,故原告要求被告支付保险金400000元的诉讼请求,于法有据,本院予以支持。

关于被告提出肇恒玉的死亡属于团体意外伤害身故保险条款第2.1条及附加急性病身故保险条款第3条第(12)项约定的免责情形的抗辩理由,因肇恒玉死于心肌梗死,满足急性病造成死亡的急性病身故保险理赔条件,且被告并无证据证明原告心肌梗死死亡系既往病症及其并发症造成,故本院对被告的以上抗辩,不予采纳。

综上所述,

一审判决:被告中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决生效后十日内给付原告肇忠保险金400000元。

中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司上诉请求:1、请求法院依法撤销一审民事判决,并依法改判上诉人不承担保险赔付责任;2、被上诉人承担本案的上诉费用。事实和理由:一审法院判令上诉人赔偿被上诉人保险赔偿金违反了保险合同,侵害上诉人利益。根据团体意外伤害保险条款(2009版)第2.2.1条“原因除外”规定“被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的,保险人不承担给付保险金责任:(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死。被保险人突发疾病去世属于免赔事。由此依据该条款的约定,保险公司不应承担赔付责任。

肇忠辩称,同意一审判决,一审判决认定事实清楚,证据充分,法律依据正确,依法应当维持。

二审认为,本案双方当事人之间争议的焦点为:对于肇恒玉的身故,是否符合赔付条件,是否应予赔付保险金。本案中,沈阳市浑南区城乡建设综合行政执法中心为被保险人肇恒玉投保了《团体意外伤害身故保险》,保障内容:“第1组被保险人人数835人1、按照《团体意外伤害神格保险条款(2009版)》保障项目:意外身故给付,每人保险金额¥400000.00元;2、按照《附加急性病身故保险条款(2009版)》保障项目:急性病身故给付,没人保险金额¥400000.00元……”

肇恒玉在工作中因心肌梗死死亡,符合附加急性病身故保险的理赔条件,原审认定并无不当,本院予以支持。且根据附加险的约定,对于肇恒玉的身故,上诉人未提供既往病症等证据证明应为附加险除外责任的情形下,上诉人应予赔付。

综上所述,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

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