栏目：Review
原文标题：
Pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy: a key technology truly improves treatment model for pancreatic stones
文章作者：Jinhui Yi , Jinjie Xu and Lianghao Hu*
通讯作者单位：Department of Rehabilitation Medicine, Xijing Hospital, Air Force Medical University (Fourth Military Medical University), Xi’an, Shaanxi, China
Medical Reviewdoi.org/10.1515/mr-2024-0001
文章亮点
摘要
慢性胰腺炎（CP）是一种以胰腺实质不可逆破坏、炎症细胞浸润和胰腺组织进行性纤维化为特征的疾病。胰腺结石是CP的常见病理变化，发生率在诊断时超过50%。这些结石会导致胰腺实质高压和局部缺血，引发疼痛和胰腺内外分泌功能不全。去除胰腺结石是减轻压力、改善引流和减轻疼痛的核心。与外科治疗相比，内镜治疗具有重复性和微创优势。胰腺体外冲击波碎石术（P-ESWL）自1987年应用以来，已被证明是治疗大或复杂结石问题的有效方法，并被广泛推荐为治疗胰腺头/体部大于5mm的阳性主胰管结石的一线治疗策略，彻底改变了CP患者的传统治疗模式。
引言
CP是一种对患者和临床医生都具有挑战性的疾病，胰腺结石是其常见病理变化，诊断时发生率超过50%。这些结石会导致胰腺实质高压和局部缺血，进而引发疼痛和功能障碍。去除结石被证实是减轻症状的核心。外科治疗虽然有效，但并发症多且费用高。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）曾是胰腺结石的标准治疗，但对于大或复杂的结石常常失败。自1987年起应用的胰腺体外冲击波碎石术（P-ESWL）能够克服这一问题。
P-ESWL的原理
P-ESWL基于冲击波能量的原理，首先通过X光或超声波定位胰腺结石，然后冲击波发生器在封闭空间释放高能波。这些高能波通过聚焦系统作用于结石。使用耦合装置将冲击波传递到皮肤表面，然后穿过身体组织。当冲击波穿过不同声阻抗的物质时，在边界表面产生压缩应力。这种应力最终克服了胰腺结石的抗拉强度，破碎了结石的前表面。最终，冲击波穿过结石，并从结石的后表面反射，有助于进一步破碎。
全球应用
理想的多学科治疗团队应包括胃肠病学家、外科医生、麻醉师、内镜医生、护士和碎石机工程师。这种大型且经验丰富的团队需求限制了P-ESWL的应用。20世纪之前，德国、比利时和荷兰等欧洲国家是主要应用P-ESWL的地区，因为它们拥有先进的机械工业。目前，亚太地区的中心报告了大量患者，并逐渐成为使用P-ESWL最多的地方。不同地区的腹痛类型可能是潜在原因。在亚太地区，CP患者疼痛主要是由结石梗阻引起的，P-ESWL联合ERCP可以清除主胰管结石，实现满意的疼痛缓解。相反，在欧洲，大多数CP患者的疼痛是继发于组织和神经缺血、神经卡压、伤害感受或内脏和中枢敏化，这导致即使完全清除主胰管结石，疼痛也持续存在。
技术进展
为了探究P-ESWL的发展，我们发现27篇文章描述了碎石机、麻醉方式、强度能量和每次治疗的冲击波数量。在P-ESWL的早期应用中，液电碎石机是P-ESWL的主要机器。目前，由于液电碎石机常常对组织造成大的损伤，且需要频繁的设备维修，电磁或压电碎石机被广泛使用。与电磁碎石机相比，压电碎石机能量水平较低，结石破碎效率低，因此现在不如电磁碎石机应用广泛。然而，考虑到与电磁碎石机相比，压电碎石机没有更换电极的需要，我们推测压电碎石机将来会得到更广泛的应用。同样，患者在P-ESWL期间的体位也发生了变化。1986年之前，患者部分浸入水中，冲击波自患者背部皮肤传入，而现在仰卧位或右倾30°仰卧位是最常用的位置，以便更有效地与冲击波探头接触，同时避免在图像中脊椎和结石重叠。
临床效果
不同研究中主胰管结石清除率和疼痛缓解率差异很大，这取决于不同的碎石机和研究年份。印度的回顾性单中心研究分析了5,124例接受P-ESWL的患者，其中4,386（85.5%）例患者需要3次或更少的P-ESWL治疗次数就可以将结石粉碎，3,722（72.6%）例患者实现了结石完全清除。4,280例患者进行了6个月的随访，3,529（82.6%）例患者疼痛完全缓解。在日本，结石完全清除率为74.3%，90.9%的患者症状缓解。一项包括22项研究的荟萃分析表明，结石完全清除率为69.8%，随访期间疼痛完全缓解率为64.2%。
不良事件
P-ESWL不良事件的机制可能如下。首先，冲击波的能量可能在到达目标结石之前就被释放。其次，由于结石的位置随着呼吸运动不断变化，很难准确定位结石。第三，如果选择静脉镇痛和镇静，患者会有不自主运动。这三个原因都可能导致部分能量沿着冲击波传导路径或在结石周围释放，而不是精确地击中结石。由于冲击波传导路径周围器官解剖位置差异很大，P-ESWL后的不良事件多种多样且难以预测。
总结
目前已制定P-ESWL的标准化流程，并已证实P-ESWL在治疗胰腺结石方面安全有效。然而，为了提高效率、降低不良事件率和提高成本效益，仍有许多改进空间。
