日前，青岛市即墨区应急管理局公布《即墨青岛华翔汽车金属部件有限公司 “6·12”一般机械伤害事故调查报告》。

报告显示：2024年6月12日17时43分许，位于即墨区的青岛华翔汽车金属部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

事故调查组认定，即墨青岛华翔汽车金属部件有限公司“6·12”一般机械伤害事故是一起维修工人违章冒险作业、企业安全教育培训和隐患排查治理制度落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

即墨青岛华翔汽车金属部件有限公司 “6·12”一般机械伤害事故调查报告（摘选）

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青岛华翔汽车金属部件有限公司，营业执照统一社会信用代码：91370282MA3C9TKRXD，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），公司地址：青岛市即墨区营流路4157号，法定代表人：毛某某，主要负责人：安某某。

（二）事故相关人员情况

1.安某某，男，46岁，华翔公司副总经理（主持工作），系该公司主要负责人。

2.唐某某，死者，男，26岁，设备信息部设备维修工，2019年进入华翔公司。

（三）事故发生单位安全管理情况（略）

（四）事故现场情况（略）

（五）事故发生经过

2024年6月12日16时04分、16时12分，生产部工人通过华翔公司微信群“厂内自动化信息沟通群”两次@唐某某，告知其9#巷道有故障，唐某某16时12分在微信群内回复“在处理南库一等”。17时43分许，华翔公司焊接车间操作工徐某某沿冷库西侧安全护栏外由南向北行进到9#巷道处时，听到有人呼叫，发现唐某某被9#巷道堆垛机挤压在巷道西侧堆垛机伸缩货叉与链式输送机之间。

据事故现场监控视频显示，2024年6月12日17:23:39，唐某某沿冷库西侧安全护栏外由南向北行进通过9#巷道处。17:23:47，冷库西北侧卷帘门抬起。17:24:06，唐某某进入9#巷道，通过停放在巷道内的堆垛机与货架缝隙侧身穿行至堆垛机东侧，17:27:02，堆垛机开始工作，17:43:18，堆垛机从货架上装载一托载钢卷的载物托盘向西运动，此时，唐某某位于堆垛机东北侧并跟随堆垛机向西行走，17:43:55，堆垛机运行至货架西侧链式输送机3903位置处停止，唐某某从堆垛机北侧与链式输送机缝隙处侧身向西穿行，17:43:58，货叉伸出欲将钢卷放置在输送机上，托载钢卷的载物托盘将行进至堆垛机货叉中间位置的唐某某推倒并挤压在托盘与输送机之间。

通过查阅监控视频、人员询问、现场勘验及模拟，综合分析事故发生经过为：2024年6月12日16时12分，唐某某接收到9#巷道故障需要维修的信息后，于17时23分通过冷库西北侧卷帘门下的缝隙处穿过安全护栏进入9#巷道维修堆垛机，并一直停留在9#巷道内，17时43分许，唐某某欲穿行通过堆垛机时被运行中的堆垛机挤压在托盘与输送机之间。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

二、事故应急救援处置、事故报告工作开展情况

（一）事故应急救援处置情况

徐某某发现唐某某受伤后，立即通过微信电话向其班长张某报告情况，张某通过电话告知维修班长于某，二人一起赶往事故现场后张某拨打了120急救电话。于某到达现场后经初步了解事故情况于17时48分电话向设备信息部副经理丁某汇报事故情况。丁某随即到达现场，指挥工人将堆垛机货叉抬起并收回，与现场人员配合将唐某某抬放到输送机西侧地面上。17时56分，丁某电话向安某某报告事故。18时许，120到达现场，经随车医生急救后确认唐某某失去生命体征。经法医鉴定，唐某某符合左胸部外伤致胸腹腔脏器损伤死亡。

（二）事故报告情况（略）

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

唐某某安全意识淡薄，违反《智能物流系统安全管理规定》的规定，未联系维修作业监护人员，未从安全门进入9#巷道，维修后未按照规定离开巷道即启动设备运行，冒险从运行中的堆垛机与输送机缝隙处穿行，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.冷库安全门与堆垛机间未设置联锁防护装置等有效的安全防护装置，开启安全门仅工位穿梭车停止运行，堆垛机不能停止作业，不能保证维修人员进入巷道维修时堆垛机处于安全状态。

2.华翔公司落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未排查到冷库安全护栏存在人员可以通过的缝隙，无法防止人员违规进入危险作业区域。

3.华翔公司现有《智能物流系统安全管理规定》可操作性差，不能有效防范操作安全风险。冷库7#-8#巷道堆垛机操作面板位于设备西侧，9#-12#巷道堆垛机操作面板位于设备东侧，华翔公司未对两种不同类型堆垛机维修作业操作流程进行区分，未明确各部门在维修作业时的工作职责。

4.华翔公司对堆垛机维修作业现场管理缺失。维修人员在进行堆垛机维修时，仅通过公司微信群发送堆垛机维修锁定信息，不能确保维修期间其他人员解锁堆垛机。缺少对维修作业现场监护进行有效监督管理的机制，不能保证监护人员到场对维修过程和结果进行监督确认。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

唐某某违章冒险作业，对此次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

（二）行政处罚建议

1.华翔公司安全教育培训不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条；对事故发生负有责任，建议青岛市即墨区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》之规定，对其给予行政处罚。

2.安某某，华翔公司主要负责人，安全生产监督管理工作不力，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，导致事故发生，建议青岛市即墨区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》之规定，对其给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议华翔公司按照公司规定对相关责任人进行处理。

2.建议青岛汽车产业新城管委向区人民政府作出书面检查。

五、事故整改和防范措施（略）

（信息来源：青岛市即墨区政府网站）