医保改革的“得与失”，终于捋清楚了

自从新一轮医保改革政策全面推开以来，因为涉及每个人的切身利益，引发了社会广泛关注。围绕改革之后的得与失，大家纷纷发表意见。一方面是官方和专家在反复宣传医改的好处，一方面是网民不断质疑改革的弊端，一时之间异常热闹。

从质疑的角度来看，主要集中在三点。一是个人账户资金减少，感觉个人利益受到损失。二是医院买药起报门槛较高，报销比例有限制，个人账户资金可能不够用。三是平时购药到药店不能报销，而到医院很不方便。虽然国家又发出通知，要求各地把药店纳入门诊统筹范围，但是却需要医院开具处方等规定，再次引发群众吐槽。

围绕医保改革政策，近日国家有关部门的专家连续发声，进行详细全面的解读宣传。

2月18日，北大国家发展研究院教授李玲接受媒体采访时，谈了新一轮医保改革的三个优点：一是医保的本意就是统筹共济，应该是用药少的人帮助用药多的人，设立个人账户本来就是不合理。二是改革之后进入个人账户资金虽然减少了，但资金效率提高了，避免过多的资金沉淀。三是老年人看病多，买药多，是这次改革的受益者。

2月25日，国家医保局网站公布了消息，近日，针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问，主要包括6个方面问题。

第一，关于改革的背景。一是慢性病越来越多，个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足需求。二是随着医疗技术进步，许多之前需要住院的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目，个人账户有限的资金难以适保障需求。三是进入老龄化社会后，老年人患病概率更高，门诊就医频次、就医费用都显著高于中青年 ，现有个人账户难以保障。

问题2：关于改革给参保人带来的获益。一是“增”，原来参保人看普通门诊不报销的地区改革后可以报销了，原来可以报销的报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置，减轻医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

问题3：关于改革的具体路径。不增加社会和个人额外负担，改革之后个人所缴纳医保资金划入个人账户，单位缴纳的划入统筹账户，个人账户结余的归属不变。

问题4：关于济病济困。一是注重向患病群众倾斜。二是注重向老年群体倾斜。三是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，方便群众在家门口就医购药。

问题5：关于门诊费用。一是降低药品价格。国家组织开展294种药品集中带量采购，门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。二是优化医保服务。扩大异地门诊费用直接结算范围，优化规范长期处方管理。三是加强医药价格费用的监管，纠治群众反映强烈的“小病大治”等行为。

问题6：关于改革落实。全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元，大大高于改革之前。

2月26日，国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非接受了媒体采访，谈了自己的观点：医保改革的目的是让医保基金的保障功能更加均衡，让医保基金花的更好。一方面，老年人使用这个基金的概率更高，退休职工就医的频次更高。另一方面，避免医保基金沉淀，提高使用效率，这一点和李玲的观点一致。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡也谈了自己的看法：个人账户的一部分转化成门诊统筹，能够提供一个非常稳定的可预期的，就是要解决个人不能承受的这样的一个费用负担。简单说就是保障用药大户。

还有其他一些专家的采访观点，大致相同，不再一一列举。

综合起来看，第一，医保改革的目的就是提高医保基金使用效率，防止沉淀资金浪费。第二，优化医保基金使用结构，保障老年人和慢性病患者，确保实现更大的保障作用。第三，将更多普通住院服务转移到门诊，减轻住院压力。第四，不增加参保人员负担。第五，让大家买药更便宜，更方便。

慢慢研究，仔细分析，感觉专家们说的还是很有道理的，不过到底怎么样？还需要大家用实际应用来验证。希望专家们说的都是正确的，希望大家对医保改革是误解了。

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