编者按：在第四届内分泌与代谢性疾病防治研究学习班上，北京大学人民医院内分泌科吕芳医生做了题为“鱼与熊掌要兼得——论减重期间的骨骼健康管理“的学术报告，围绕肥胖与骨骼健康的复杂关系，以及减重手术后如何预防发生骨质疏松的相关管理进行了精彩论述。本刊有幸对此议题展开报道，邀君共阅！
一、肥胖对骨骼健康的影响牵涉广泛
肥胖是一个日益严重的公共健康问题。肥胖对不同的器官和系统造成非常严重的后果，同时，肥胖也被认为会影响骨骼健康，而这一点很容易被忽视。
肥胖对骨骼的影响非常复杂。在肥胖人群中，脂肪细胞产生的雌激素可以增加骨量，过多脂肪可以在跌倒时起到缓冲作用，这些都有助于降低肥胖人群骨折的风险。但是，肥胖对骨骼的影响远不止此。肥胖会增加骨骼机械负荷，肥胖还会导致全身性的慢性低度炎症状态，进而影响骨骼代谢。此外，肥胖人群血清维生素D水平低、跌倒时力量更大、平衡能力差、容易同时合并糖尿病等，这些都是肥胖所带来的骨骼健康负面影响。
图1. 肥胖对骨骼的影响广泛
既往研究发现，和非肥胖人群相比，肥胖人群的维生素D水平较低，甲状旁腺激素水平较高，绝经后肥胖女性的骨形成标志物更低，骨吸收指标更高，提示肥胖人群可能存在骨转换异常。
此外，体重和骨密度的关系也非简单的线性关系。部分研究发现，骨密度和体重指数（BMI）之间往往存在一个饱和值。在饱和值以上，随着BMI增加，骨密度的增加不再显著。这提示，在肥胖人群中，相对于体重而言，其骨密度可能是低的。同时，肥胖并不能完全预防骨折，大多数现有证据支持，和非肥胖人群相比，肥胖人群股骨近端和椎体骨折的风险较低，但肱骨近端和踝部骨折的风险较高。
二、减重治疗对骨骼健康指标的影响
减重方式一般包括饮食控制、减重药物和减重/代谢手术等。
大多数研究发现，饮食控制引起的体重减轻与髋部骨密度显著降低有关，未发现减重对腰椎或全身骨密度的显著影响。
以GLP-1受体激动剂为代表的减重药物，在减重的同时，可能有助于髋部骨密度的维持（研究终点时，对照组体重无明显下降，但髋部骨密度显著下降）。
与生活方式和药物治疗相比，减重手术是治疗严重肥胖的有效手段。不同的减重手术方式对骨骼健康影响不一致。胃束带术对骨转换指标和骨密度影响小。胃旁路术后，骨转换指标明显增加（术后10年仍存在），腰椎和髋部骨密度下降，骨强度下降，非椎体骨折和主要骨质疏松性骨折风险增加。袖状胃切除术后，骨转换指标增加（增加程度小于胃旁路术），髋部骨密度下降，但腰椎骨密度无显著下降，骨折风险在各个研究中结论不一致，部分研究发现袖状胃切除术后髋骨骨折风险下降。
三、减重手术人群的骨骼健康管理
需要注意的是，所有进行减重/代谢手术的肥胖患者，必须改善维生素D缺乏，每天摄入足够的钙和蛋白质，并在减重手术前后进行体育锻炼（包括有氧运动和抗阻抗运动）（图2）。
图2. 减重手术期间的骨骼健康管理[1]
一般来说，建议胃束带术、胃旁路术、袖状胃切除术后每天摄入1200~1500 mg元素钙，建议每天服用约3000 IU维生素D，使血清25羟维生素D水平保持在正常范围，剂量调整取决于实验室结果。
对于绝经后女性和50岁以上男性，如果符合以下任何标准，建议进行抗骨质疏松治疗：（1）近期脆性骨折史；（2）髋部或脊柱骨密度T值评分≤-2；（3）基于FRAX评分的骨折高风险，其中静脉双膦酸是抗骨质疏松的首选。
对于绝经前女性和50以下男性，如果存在骨折的危险因素，也需进行骨密度监测和骨折风险评估。对于儿童，减重术后抗骨质疏松药物的使用还缺乏相关证据。期待未来有更多研究指导减重期间的骨骼健康管理。
四、总结
鉴于已知减重3%~15%或更多对健康的多重获益，任何关于肥胖治疗对骨骼健康潜在影响的担忧都不应阻止肥胖治疗。因此，对肥胖患者既要进行体重管理，又要重视减重过程中的骨骼健康，改善患者骨密度，降低骨折风险。
专家简介
吕芳 主治医师
北京大学人民医院内分泌科主治医师
擅长代谢性骨病和糖尿病相关研究
第一作者发表SCI 20余篇
主持国自然青年项目1项、院内基金2项
参考文献：1. Paccou J, Tsourdi E, Meier C, et al. Bone. 2022 Jan;154:116236.
