购买重疾险后确诊，保险公司拒赔？法院：赔偿100万！

投保人投保重大疾病保险，

一年后，

投保人确诊患有“肌营养不良症”，

保险公司却以

不符合疾病定义条款等理由拒赔。

近日，

湖南省邵阳市中级人民法院二审审理了

一起人身保险合同纠纷案。

2022年1月，郑某连为其年幼的女儿贾某桐向某保险公司投保“某重大疾病保险（庆典版）”，保额50万元，附加重大疾病特别关爱金50万元。保险合同约定，若被保险人确诊“严重肌营养不良症”，该保险公司需支付保险金。

2023年，贾某桐因“行走姿势异常”被多家权威医疗机构确诊为“Ullrich肌营养不良症”，并通过基因检测明确病因。然而，该保险公司以“未按合同要求进行肌肉活检”及“疾病属于遗传性免责情形”为由拒赔。郑某连遂向法院提起诉讼。

法院经审理后认为：一、基因检测符合医学诊断标准。根据国家卫健委《罕见病诊疗指南（2019年版）》，“进行性肌营养不良症”的诊断可通过基因检测或肌肉活检实现，两者均为医学界认可的标准。该保险公司未举证证明“肌肉活检”是唯一诊断方式，且基因检测已被多家三甲医院采用，符合当前医学技术发展趋势。

中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。” 第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。” 这些条款强调了保险公司在制定保险条款和履行赔付义务时，必须充分尊重被保险人的权益，遵循医学发展的实际情况。

在本案中，该保险公司以贾某桐未进行肌肉组织活检为由拒绝理赔，这一行为显然与上述规定相悖。随着医学技术的进步，基因检测等新的诊断方法已广泛应用于疾病诊断，且《罕见病诊疗指南（2019 年版）》也明确将基因检测作为肌营养不良症的诊断标准之一。保险公司却坚持要求贾某桐进行肌肉活检，这不仅加重了被保险人的负担，也限制了其接受合理医疗服务的权利，违反了《健康保险管理办法》的相关规定。

二、“肌肉活检”条款因未履行提示义务而无效。保险合同要求“必须进行肌肉活检”的条款属于格式条款，但保险公司未以加粗、黑体等显著方式提示，亦未向投保人明确说明。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”该条款加重了被保险人责任，保险公司未履行提示说明义务，该条款对投保人不产生效力。

三、条款冲突适用“不利解释原则”。保险合同既承保“肌营养不良症”，又在免责条款中排除“遗传性疾病”。医学证实该疾病本质为基因缺陷导致的遗传病，条款存在矛盾。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”，格式条款存在两种以上解释时，应作出不利于该保险公司的解释，认定贾某桐的疾病属于保险责任范围。

综上，法院依法判决某保险公司向贾某桐支付保险金100万元（含重大疾病保险金50万元、特别关爱金50万元）。

对投保人的建议

1.审慎阅读条款：投保前务必阅读保险合同，重点关注“免责条款”“诊断标准”“理赔条件”等内容，特别是加粗、黑体等显著标注的条款。

2.要求明确说明：对专业术语或模糊表述（如“肌肉活检”“遗传性疾病”），应要求保险公司书面解释，并保留沟通记录，避免后续争议。

3.留存诊疗证据：若发生保险事故，及时保存病历、诊断证明、检测报告等材料，确保符合合同约定的形式要求。

对保险公司的建议

1.履行提示义务：对免责条款、理赔条件等格式条款，须以显著方式（如加粗、黑体）提示，并主动解释其含义和法律后果，否则相关条款无效。

2.条款设计科学合理：诊断标准、免责范围等条款应与医学发展同步，避免设置滞后或不合理的理赔条件。

3.避免条款矛盾：若承保疾病本质属于免责范围，需在条款中明确界定，避免冲突引发争议。

来源：湖南高院微信公众号

作者：何芳