一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。
事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？
这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
根据条款中严重心肌炎的定义，需满足三项条件：
心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。
负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。
法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。
广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。
有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：
第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾，这层标准是医院来定的；
第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；
第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。
据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。
本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款其实并不是割裂，如果这个条款它是滞后的、不合理的，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始：
“化解重疾险理赔难题，第一个是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。第二个方面，保险公司在理赔的时候要做到合规经营，温暖理赔，跟客户要有一个明确的交代。”
王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
晨枫画艺
买的时候啥都可以赔，出问题了啥都不可以赔。
天生幸运儿 回复 03-24 13:50
百分之九十九的保险都是以挣你的钱为目的。至于保你平安是你自己的一厢情愿
新 回复 03-24 13:58
所以保险公司越开越多
我是路人丙
这也叫事？你们遇到过60年后才分红的保险不？是六十年后，不是六十岁后，也不是2060年后[哭笑不得]，我表哥前几天才去退的，被他朋友媳妇忽悠了，买的是说60开始分红，他四十多了，以为60岁，因为熟悉也没看合同，结果前几天喝酒听人说起来，就回去看了看，结果是从第一年买开始算，60年后开始分红[哭笑不得]，然而保险的愿意是新生儿开始入，可以18周岁的时候取，也可以60年后取，60年后的利息高，他因为都40多了，肯定满足不了18岁取的条件，只能60年后[哭笑不得]，后来退了钱，只退了60%[哭笑不得]
谁喷我我喷死你 回复 03-24 15:02
绝大多数都是这样的，孩子60岁以后80岁以后领钱，妈的，到时候有没有人类还不一定呢
郁闷的牧人
这也不赔，那也不赔，确实很保险。
。。。。。
保险=骗子
乔与艳合 回复 03-24 11:52
而且都是先骗身边人[笑着哭]
螳螂小子 回复 03-24 22:09
我还纳闷儿了，怎么就不等于了？你还弄个大鱼，我想了想，嗯，是的。哈哈哈
东门吹水
我准备把我全家的商保也停了，只留国家医保！
梦想 回复 03-24 20:25
停了之前的保费能拿回吗？
vo
商业保险的目的是为了赚钱，而不是为了保护客户，明白这一点就够了。少儿险出险仅退保费，那买保险的意义是什么？是送钱吗？真的是把人当傻子糊
在座各位
商业保险都有精算师进行大数据计算的，目的就是保证保险公司的收益而不是降低投保人的损失，所以，只要你有某些慢性疾病，几乎所有的商业保险都不会理赔，这就是商业保险公司的现状。另外，上面那个保险出现了这个漏洞，他们很快就会计算收益并修改条款，要么提高保费要么就取消这个险种，反正最后他们一定要赚钱的。[得瑟]
木尘
中国保险常态。
Gavin
人都死了，为了拒赔好意思说不严重…所谓的保险就是忽悠人的精装歹徒[抠鼻]
吾本将心向明月
中国的商业保险就是一个大坑，都是霸王条款欺诈消费者
当年〃
只买车保和医保[呲牙笑]
用户16xxx25 回复 03-24 14:54
车险的全行业报价统一其实也是价格垄断操控市场，医保是可报销部分报销70%与宣传的报销70%不符涉嫌欺诈
如风
中国保险是买保险容易，理赔难。甚至身体不符合健康条件的，你也能买。因为一旦涉及理赔时，保险公司会告诉你，你买保险时涉嫌隐瞒健康状况[笑着哭][笑着哭][笑着哭]
用户10xxx98
保险公司叫你买保险的时候你就是爹妈，你叫保险公司赔钱的时候你就是儿子。拒赔少陪，不服气你去投诉告我，告赢了我就赔钱。[笑着哭][笑着哭][笑着哭]
大白
就是土匪骗子
moonflower
保险公司就2种不赔。这不赔，那不赔，其他都赔
用户18xxx70
保险公司就是骗子公司
风有信花不误
保险有几个好种
momo
国家医保局都不建议买重疾险，因为医保基本全覆盖了。我同事前两年心梗住院搭了两个支架，医保覆盖自己出了两三千。我给娃买了重疾险，后来才知道还有5000免赔额，结果一个手术下来告诉我不能赔付。我去你大爷，普通人哪知道这些套路？一人卖保险全家不要脸，参考上次平安那个撞死人家父亲的保险业务员。对保险没有一点好感
偏偏只爱你
国内的商保就是流氓
倔强的人萝卜
作为保险从业人员我大力支持客户的做法，不合适就拿起法律的武器进行维权
(￣▽￣)
出生保险公司
用户10xxx77
我就说买保险的都是傻逼吧
如风
保险公司: 为了保险起见，这也不赔，那也不赔？
捡到一个宝
我想知道是哪家保险公司[得瑟]
目奶医
保险合同里的条文是一群人长年累月想出来的，以为买后出事了就那么容易得到想象中的赔偿吗？大家都是成年人，别那么天真。
螳螂小子
买的时候大家根本不会想这些的，但是等赔的时候就各种条件了，都不符合，好，不赔。
xyz
国家该管管这些保险公司了。无法无天，从老百姓手里捞钱，却不为老百姓办实事。
权哥哥
还好请了个厉害的律师，要不然钱不但没的赔可能还会被控告进去坐
yandougege
不要黑保险公司，人家只有两样不赔：这也不赔，那也不赔。[呲牙笑]
豌豆射手
对于个人来说，除了车险是强制的没办法，其他所谓的保险，就是你懂的[呲牙笑][呲牙笑]
大辣椒
保险公司只想赚钱，千方百计规避赔偿
silent traveller
所以不用去买什么医疗保险，交钱的时候啥都给你赔，理赔的时候啥都不能赔。
随风
买香港保险吧
豆沙包熊
这行业果然是好事不出门，坏事传千里～喜欢看负面的人也特别多，当然，获得保险理赔的人也不会到处说自己得了病～保险公司赔钱了～
艾家酒
不多说，大多数商业保险业务员都是胡扯八道。保险条款歪门邪道
秋江碧入吴
爆光出来，哪个保险这么坑？
搞笑的大牛仔
我妈给我买的人寿康宁众生，我估计也这德性，保费10万
雨的旋律
保险就是社会的毒瘤，就算是一般从业者估计对理赔也是一知半解，买之前什么都赔，理赔时对不起法庭见
独行～歧途？
我妹买的保险到期年限105岁……到期后才能拿本金
跑了
这就是不作为，早定个保险条例解释规范不行吗？有赔付能力就进入，没有就切出去。