本文基于上海市医疗保障局2024年12月发布的《关于完善医养结合机构医保支付政策的通知》及配套文件整理，政策自2025年1月1日起实施。
一、具体报销项目明细
（一）医疗护理服务项目
1. 基础医疗护理包（100%纳入医保）；
生命体征监测（每日2次）；
导管护理（导尿管/胃管/造瘘管）；
褥疮护理（Ⅱ度及以上）；
药物注射服务（含胰岛素注射）；
氧气吸入治疗。
2. 专科护理服务（按85%比例报销）
糖尿病足护理；
呼吸机辅助护理；
腹膜透析护理；
认知障碍专业护理；
肿瘤晚期舒缓护理。
（二）康复治疗项目
1. 物理治疗（限额报销）
关节松动术（单次最高报80元）；
神经肌肉电刺激（单次最高报60元）；
吞咽功能训练（单次最高报100元）。
2. 中医康复（特殊补贴）
针灸治疗（额外增加20%报销比例）；
中药熏蒸（年度限额1200元）；
推拿治疗（每周限3次）。
（三）药品及耗材
1. 慢性病用药（新政策）
高血压、糖尿病等12种慢性病用药"零自付"；
抗凝药物（如华法林）自付比例降至5%；
胰岛素类药品取消个人先行自付。
2. 特殊医用耗材
失禁护理用品（每月最高补贴300元）；
防褥疮气垫（80%报销）；
雾化器（自付比例20%）。
（四）检查检验项目
1. 床旁检查（创新政策）
移动心电图（报90%）；
便携式B超（报85%）；
快速血糖监测（全额报销）。
2. 定期筛查
肿瘤标志物检测（每季度1次）；
骨密度检测（每年2次）；
认知功能评估（每月1次）。
（五）特殊疾病管理
1. 阿尔茨海默病专项
年度专项报销额度提高至8000元；
智能监测设备租赁补贴50%；
专业护理费额外补贴30%。
2. 晚期肿瘤患者
镇痛泵费用全额报销；
营养支持治疗报90%；
心理干预服务纳入报销。
三、报销金额计算标准
（一）起付线与封顶线
1. 年度累计起付线：
在职人员：1500元；
退休人员：800元；
低保对象：0元。
2. 报销封顶线：
基本医疗保险：55万元；
大病保险：上不封顶；
长期护理保险：8万元/年。
（二）分级报销比例
1. 基本医保部分：
三级项目：在职85%/退休92%；
二级项目：在职90%/退休95%；
社区项目：全额报销。
2. 大病保险补充：
自费超2万元部分报60%；
自费超5万元部分报75%；
罕见病额外提高10%。
（三）梯度式自付机制
1. 费用分段 自付比例
0-10万元15%；
10-30万元10%；
30万元以上5%。
四、申请流程详解
（一）资格认定
1. 准入条件：
上海市医保参保人员；
年龄≥60周岁（失能人员≥55岁）；
经评估符合长护险2-6级标准；
入住医保定点养护院满30天。
（二）申请材料清单
1. 基础材料：
医保卡原件及复印件；
身份证（正反面复印件）；
养护院入住协议；
长护险评估报告。
2. 补充材料：
疾病诊断证明（二级以上医院）；
特殊治疗申请单；
委托办理授权书（如适用）；
低收入证明（申请医疗救助）。
（三）办理流程
1. 线上办理通道：
随申办APP"医养结合"专区；
国家医保服务平台"异地备案"模块；
养护院端"一站式"结算系统。
2. 线下办理网点：
各区医保中心服务窗口；
养护院医保办公室；
社区事务受理服务中心。
3. 具体步骤：
①入院30日内完成系统登记；
②每月5日前提交费用清单；
③医保部门15个工作日内审核；
④次月10日自动划转报销金额；
⑤自费部分可通过"信用就医"延期支付。
五、关键注意事项
1. 定点机构管理
需选择悬挂"上海市医养结合定点机构"标牌的养护院；
非定点机构仅能报销药品费用；
年度内可申请1次定点机构变更。
2. 费用结算要点
医疗护理费与床位费分开计算；
中药饮片需附处方复印件；
单价超500元耗材需提前备案。
3. 特殊情形处理
跨省异地入住需提前备案；
急诊抢救费用可追溯报销；
医疗纠纷期间暂停结算。
4. 监督与复议
每月可在线查询明细；
对报销结果有异议需在15个工作日内申诉；
重大争议可申请第三方专业评估。
六、政策衔接与创新
1. 与长护险的衔接
医疗护理费与长护险叠加使用；
康复治疗项目可转换计费；
夜间护理费单独核算。
2. 数字化创新服务
区块链电子票据系统；
AI智能费用预审；
用药安全智能预警。
3. 未来改革方向
探索"按人付费"改革试点；
发展商业护理保险补充；
建立长三角报销互认机制。
