2024 年 12 月 4 日，曼哈顿中城。清晨，联合健康保险公司（United Health Care）的首席执行官布莱恩・汤普森（Brian Thompson）遭枪击身亡。子弹上刻着 “拒绝、推翻、辩护”，这指的是医疗保险公司增加利润的手段。令媒体惊讶的是，美国人对受害者几乎没有同情，相反，一场关于全民医疗状况的全国性讨论开始了。
如今，美国人在医疗保健上的花费比世界上任何国家都多，而且差距很大。更糟糕的是，尽管美国人看医生的次数比其他富裕国家少 50%，但花费却更多。雪上加霜的是，美国的平均预期寿命比同等国家低 3 年。
问题出在哪里呢？这就是美国的医疗保健，一场美国式的疾病。
美国每年在医疗保健上的花费接近 5 万亿美元，占国内生产总值的近 18%。然而，投入了这么多钱，美国得到的回报却很少，在十个高收入国家中，其医疗效果和可及性排名垫底。即便从纯粹的财务角度来看，改善美国的医疗体系可以为美国人节省近 2.5 万亿美元，这一数额足以在一年内超过狗狗币的市值。
要了解是什么导致了高昂的成本和糟糕的结果，需要剖析美国医疗体系的不同组成部分：保险、医疗服务提供者和制药行业。
先从医疗保险说起。92% 的美国人都有某种形式的医疗保险，一般分为雇主赞助计划、政府项目和个人计划。与大多数发达国家不同的是，美国人有保险时可以从多个提供商中进行选择。有人认为这很不错，能让消费者决定什么对自己最好，但这也带来了复杂性。每个保险支付方可能有不同的计费代码、支付流程、预先授权协议、服务水平、医生网络、药房网络、药品福利管理公司（PBMs）等等。结果就是，提供医疗服务更多地变成了行政职能而非医疗行为。根据美国医院协会（AHA）的数据，医院总费用的 40% 与行政职能相关，而非医疗、护理或手术等方面。
事实上，与其他发达国家相比，30% 的成本差异直接源于保险制度带来的行政开销。但钱不是一切，要真正了解其影响，我们需要看看患者的治疗结果。美国的医疗保险公司拒绝了 16% 的理赔申请，像联合健康保险公司（UnitedHealthCare）和梅迪卡（Medica）等公司分别拒绝了 32% 和 27%。这意味着医生每五次寻求为患者提供治疗，就有近一次会被保险公司拒绝。最终，这导致患者不得不做出艰难的决定：要么自掏腰包，要么放弃治疗。对于那些自掏腰包的人来说，可能意味着背负巨额债务，通常医疗债务高到美国 67% 的破产案例都与医疗保健相关。或者他们可能加入近 40% 的美国人的行列，这些人自己或其家庭成员因费用问题推迟了医疗护理，往往为此付出了惨痛的代价。
医疗保险公司辩称，他们这样做是为了控制患者的成本，确保医院不过度医疗，这在一定程度上是正确的。但这些保险公司越来越频繁地拒绝理赔，并利用新技术快速驳回申请。从 2022 年到 2023 年，商业保险和联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的理赔拒绝率分别增加了 20% 和 56%。他们之所以这样做，是因为只有不到 1% 的理赔申请会被上诉。这并不是因为患者不认为自己需要治疗，而是因为上诉成本高昂、程序复杂且非常耗时。记住，拒绝、推翻、辩护。
更糟糕的是，75% 的联邦医疗保险优势计划拒绝理赔的决定被推翻，这意味着有 216,000 起拒绝理赔是不合理的。激励机制的错位如此明显和普遍，令人震惊的是这种情况仍在继续。对保险公司来说，在法律允许的范围内尽可能多地拒绝理赔显然是最有利的，无论理赔申请是否合理。但别忘了，这不是在拒绝汽车保险理赔，这可能是阻止一个处于最脆弱状态的人获得他们需要的医疗护理。
但如果我们深入挖掘，情况会更糟。预先授权是保险公司必须为某些类型的医疗服务提供的一种批准形式。这意味着如果医生需要为患者进行某种治疗，必须先获得保险公司的批准。保险公司声称这是为了确保提供的医疗服务是真正必要的，但往往会导致极其负面的后果。例如，30% 的放射肿瘤学家曾有患者因预先授权问题被送进急诊室或导致永久性残疾。这意味着患者因预先授权的行政负担而无法及时获得治疗，结果改变了他们的人生，仅仅是为了获得授权。这些肿瘤学家需要为保险公司起草一份解释说明，由一位医生（称为同行）进行审核，但 35% 的这些同行不是肿瘤学家，而且这不仅仅是肿瘤学领域的问题。在所有专科中，医生们声称只有 15% 的同行是合格的。
保险公司能够这样做的原因之一是市场集中度。73% 的商业保险市场、71% 的联邦医疗保险优势计划市场和 90% 的平价医疗法案（ACA）市场被认为是高度集中的。有人会说这是好事，因为理论上这意味着这些保险公司可以与医院协商更好的费率，而且支付方数量减少会降低行政负担。但实际上并非如此。多年来对包括安泰（Aetna）和保德信（Prudential）、联合健康（UnitedHealth）和塞拉（Sierra）等在内的多次合并进行了研究，结果几乎总是一样的：随着市场整合，保费上涨。保险公司没有将节省下来的费用转嫁给客户，而是利用其市场主导地位提高价格和利润，而且这种竞争地位很难被取代。由于监管要求、反竞争行为和规模等因素，新保险公司进入市场的门槛非常高。
这些保险公司在 2010 年更进一步，开始进行纵向整合。《平价医疗法案》要求保险公司将所收取费用的 80% 至 85% 用于医疗服务，有效地限制了保险利润率。虽然理论上听起来不错，但在实践中，这导致保险公司从其他地方寻求利润。例如，联合健康直接雇佣了 10,000 名医生，并与另外 80,000 名医生有商业联系，加起来占美国所有医生的 10%。这听起来可能不错，但随着更多权力集中在少数支付方手中，提高价格和获取更高利润的能力也随之增强，这再次与实现更好医疗效果的目标相悖。
当前美国医疗保险制度的问题在于，保险公司的成功并不等同于患者的成功。该制度不必要的复杂性，加上主要参与者的集中权力，既没有降低成本，也没有改善患者的治疗效果。简而言之，它从根本上就是有缺陷的。
我们已经谈了很多关于美国医疗保险公司的问题，但它们并不是医疗体系崩溃的唯一原因。医疗服务提供者也是问题的一部分。
先从医生说起。可能有些人难以相信，但美国医生是医疗系统价格过高的主要原因之一。看看这张图表，它显示了美国医生与其他国家医生的薪酬对比。美国医生薪酬较高有很多原因，其中一个主要因素是医生供应不足。美国每千人有 2.6 名执业医生，而经合组织（OECD）的平均水平是 3.7 名。
但为什么美国医生这么少呢？原因很简单。美国医学协会（AMA）人为地限制了医生的供应。20 年前，美国医学协会游说减少医学院的数量，限制联邦对住院医师培训的资助，并削减了四分之一的住院医师职位。因为，据他们说，他们担心医生会过剩。这种受贪婪驱使的令人厌恶的监管俘获行为意味着，1980 年医学院毕业生的数量与 2005 年相同，尽管美国人口增长了 30%。
现在这并不全是医生的错。医院集团和投资者也是一个大问题。与保险行业类似，医院和医生诊所的整合非常普遍。整合的一个关键驱动因素是医生保持独立的行政负担过高。管理美国医疗体系的所有复杂性不仅耗时，而且成本高昂。通过加入更大的集团，医生通常能够避免处理小型诊所面临的行政难题。
在过去 20 年里，美国 5000 家医院中有 1000 家进行了合并，而且这种情况不仅限于医院。如今，每四名医生中就有三名在企业集团或医院工作。这在很大程度上是由私募股权公司推动的。私募股权的一个好处是，它通常会降低诊所的成本，理论上这应该会降低患者的费用。然而，由于患者是 captive customers（ captive customers 直译为 “被俘虏的客户”，这里指患者在医疗服务选择上相对受限），私募股权集团完全有动机提高价格，这对他们来说是完美的投资。根据最近的一项研究，当私募股权公司控制一个市场的 30% 以上时，价格会大幅上涨。具体来说，研究发现胃肠科、妇产科和皮肤科诊所的价格分别上涨了 18%、16% 和 13%。
价格上涨最恶劣的例子之一是美国麻醉合作伙伴公司（US Anesthesia Partners）。在丹佛实现了显著的市场集中后，该公司的收费报销率比竞争对手高出 30% 至 40%。通过收购丹佛地区大量的麻醉师，支付方和患者几乎别无选择，只能支付美国麻醉合作伙伴公司索要的费用，而该公司同时还降低了自己的成本。最可悲的是，医疗质量并没有提高，甚至可能下降。芝加哥大学的一项研究发现，私募股权公司对养老院的所有权导致短期死亡率上升了 10%。
哈佛大学的另一项研究发现，医院被私募股权公司收购后，医疗质量下降，医院并发症增加了 25%，血液感染增加了 38%。虽然这对一些人来说可能令人惊讶，但这是完全合理的。为了实现利润最大化，最好的做法是增加每个患者、每位医生的收入。这种经营杠杆肯定会提高利润率，但可能会损害医疗质量。而且由于大多数私募股权交易是通过大量债务融资的，投资者面临着产生额外自由现金流来偿还债务的压力，这可能意味着为了维持运营而偷工减料。
但不只是私立医院或私募股权公司有问题。即使是非营利性医院也表现出了极度的贪婪。例如，非营利性医院 UPMC 的前首席执行官在 2022 财年的薪酬接近 1300 万美元。是的，一家非营利性医院的负责人薪酬接近 1300 万美元。当被问及他的薪酬时，他说：“嗯，这是你的看法。我认为我的董事会会决定对我和其他高管合适的薪酬是多少。”
对于医疗服务提供者来说，结论很简单：对控制供应的追求导致了抬高价格的能力，而无需担心医疗质量。这适用于人为减少医生数量的医生群体，以及继续整合医生和权力的诊所集团。
我们要探讨的最后一个要素是制药行业。美国约占全球制药市场的 44%，人均花费超过 6000 亿美元。美国在药品上的花费比其他任何国家都多，比花费第二高的德国高出近 50%。
但为什么呢？是美国购买的药品不同、更好吗？不是的。事实上，他们购买的是完全相同的药品，但价格却高得多。彭博社分析了美国八种最畅销的药品，即使在打折后，除了一种之外，其他药品在美国的价格都比其他主要国家贵，而且通常贵很多。一个更极端的例子是治疗慢性粒细胞白血病的药物格列卫（Gleevec），在美国平均每年比世界其他地方贵 9 万美元。
然而，最疯狂的是，价格差异不仅存在于美国和其他国家之间，甚至在各州和各县之间，人们支付的价格也不同。以一种常用的前列腺癌治疗药物阿比特龙（Zytiga）的仿制药为例，在医疗保险计划中有超过 2200 种价格。例如，在密歇根北部，你需要支付 815 美元，但到密歇根湖附近，价格就会跳到近 3400 美元。
制药公司给出的药品高价的一个原因是研发成本。研发通常是制药公司最大的开支，一般占收入的 20% 至 40%。此外，绝大多数的药物研发想法都失败了，这使得识别和商业化一种新药的过程极其耗时且风险巨大。然而，除了研发之外，制药公司仍然能获得可观的利润率和投资回报率，而且显然制药公司对其他国家的收费更低。
美国药品如此昂贵的主要原因是，与其他发达国家不同，美国政府不直接与制药公司谈判。事实上，根据医疗保险不干涉条款，政府甚至不被允许这样做，这使得谈判权力分散在各个支付方之间，美国无法实现其规模优势。当医疗补助药品回扣计划实施后，这种谈判权力进一步被削弱。本质上，该计划为医疗补助范围内的药品设定了最高价格，但这样做的结果是，制药公司通过向其他支付方收取更高费用来弥补损失的收入。
制药行业的问题不仅在于价格，还在于道德层面。2014 年，公开支付数据库（Open Payments Database）启动，以披露医疗服务提供者和制药公司之间的财务关系。现在你可能会问，除了雇佣关系外，制药公司为什么要给医生付钱呢？很简单，制药公司希望人们使用他们的药品，而唯一的阻碍就是医生的处方。为此，他们提供非法回扣和其他激励措施，以确保医生推荐他们的药物而不是其他公司的药物。可悲的是，这种行为正在增加。自 2014 年以来，支付金额从 65 亿美元增长到了 128 亿美元。并非所有这些支付都是非法的，但在我们看来，几乎所有这些都处于灰色地带。如果医生的研究得到制药公司的支持、获得演讲费、被聘为顾问，甚至最恶劣的是接受回扣，你怎么能确定医生会保持客观呢？
有很多不良行为的例子，如 2010 年的诺华（Novartis）、2014 年的辉瑞（Pfizer），以及最近的普渡制药（Purdue Pharma）与阿片类药物危机。这不是金融犯罪，而是反人类罪。制药体系已经千疮百孔。美国人不仅为同样的药品支付高昂的费用，甚至不能确定他们是否被开了正确的药。
现在，我们已经介绍了大量信息，但还省略了很多内容，包括药品福利管理公司的影响、隐性费用、价格透明度、联邦医疗保险优势计划的问题、农村医院的衰败等等。
简单地说，美国的医疗体系是一个庞然大物，非常复杂。但在这种复杂性中，产生了极度的低效和无法实现良好医疗效果的问题。也就是说，如果你富有且财务稳定，美国的医疗体系可能是世界上最好的。美国拥有最先进的技术、最先进的设施，可以说还有世界上最好的医生。但问题是，美国人必须有能力并且愿意为此付费。
美国的医疗体系就像一辆兰博基尼。是的，它性能卓越，但代价是什么呢？
人们能接受一个只能开豪华车的世界吗？不。医疗是一项事业，当然，但它与众不同。它不是在卖最美味的芝士汉堡，也不是在换汽车轮胎以便你能上班。它关乎生死，是最人性化的事情。即使你反对政府运营的医疗模式，你也不得不承认，那些模式仍然比美国现有的要好。美国不仅是世界上医疗费用最高的国家，在发达国家中也是医疗效果最差的国家之一。
美国的医疗体系是公立还是私立并不重要，重要的是它是一场灾难。这是一个会因为预先授权而拒绝给生病的孩子提供治疗的体系，是一个会增加急诊费用并让康复中的患者面对巨额账单而感到震惊的体系，是一个成本不断上升、医疗效果不断下降且似乎没有任何改善的体系。
