21 世纪以来，中美两国分别围绕 “价值医疗” 展开医改探索。中国在基本实现 “全民医保” 后持续深化医改，价值医疗将会是中国医改与医疗大健康产业的未来。文章介绍了价值医疗的概念、核心要素，包括高质量医疗、减少医疗费用支出和科学衡量医疗价值，探讨其与药物经济学的关系，以及相关利益方应如何参与价值医疗生态搭建，在各方面引发对医改和医疗大健康产业发展方向的思考。
来源：小鱼大鲲
编辑：棂星
封面来源：豆包AI
21世纪以来，美国围绕着“价值医疗”展开了新一轮医改。过去二十年里，从平价医疗法案（ACA）和医疗保险准入与CHIP再授权法案（MACRA），到21世纪治愈法案（21st Century Cures Act）和美国社保中心（CMS）开展的创新支付模式和医疗模式试点项目，无一不是基于价值医疗的理论框架。
笔者坚信，价值医疗是中国医改与医疗大健康产业的未来，所有相关利益方（政府、医疗服务端、保险公司、生物医药、医疗机械、医疗信息、健康科技、医疗零售端、以及消费者/患者），都应该拥抱价值医疗。
政策上的监管和引导与产业内的运营和创新，都应指向同一个目标——在合适的环境里，通过合理、科学的动态机制，鼓励、带动所有参与者，以患者为中心，展开基于价值医疗的良性竞争，以此给医疗大健康产业的环境输送活力，从而形成价值医疗生态的良性循环。
文章要点
什么是价值医疗
单位成本内创造出的高质量医疗结果
价值医疗的核心要素
高质量的医疗 + 医疗支出 + 科学性地衡量
药物经济学
医药改革的下一步：价值医疗
什么是价值医疗
价值医疗这个概念，最早是2006年，Michael Porter和Elizabeth Olmsted Teisberg在《Redefining Health Care》中率先提出的。两位作者在书中大胆地提出，医疗行业的竞争力与市场活力应该建立在给患者带来的医疗价值和医疗结果的质量之上，而不是通过议价、垄断、争抢客源、限制医疗、转移医疗成本等零和竞争的手段一味进行医疗控费。
价值医疗——即是在单位成本内创造出的高质量医疗结果，这个理念在当时受到了医疗行业各方一致的认同，并且奠定了美国21世纪医改的新方向。
价值医疗是美国此轮医改的核心，也必将是中国医改的未来。敢于拥抱价值医疗并能活下来的先动者将会获得更多的数据、人才、经验，所积累的先动优势不仅会推进价值医疗，还会帮助其成为医疗大健康产业的领头军。
价值医疗的核心要素
要素一：高质量的医疗
最重要的要素，也是美国本轮医改最不同于从前之处
什么是有价值、有质量的医疗？
答案非常简单：尽可能让人们保持健康。
在人们依然健康的时候，我们应该帮助人们维持健康，对潜在的健康风险提早进行预防，对早期症状及时进行干预，从而避免疾病的发生。最简单的例子就是根据年龄和需要注射疫苗和定期进行体检。
如果已经患病，我们应该针对患者的需求，通过合理的医学手段展开治疗，避免病情恶化产生并发症，帮助患者重新回到健康的状态，避免疾病复发。
简单来说就是——没病，就维护健康，病了，就尽可能治疗、减轻疾病，争取重返健康。
从“治疗疾病”转向“维护健康”，是政策端和产业端需共同达成并努力践行的共识。人民群众应被赋能做自己健康的主人，医疗的支付与奖励机制应从“为疾病买单”过渡到“奖励健康的行为和结果”。长期看来，这种思想观念的转换，在减轻疾病、提高生命质量的同时，也可以减少医疗支出，可谓是双赢。
医疗质量应该以医疗结果为导向，医疗体验为辅助，体现在维护、改善患者的健康状况，延伸至提升患者的医疗体验。
赵阿姨的手骨折了，需要做手术，赵阿姨想尽快恢复日常活动能力，术后不留下后遗症。
钱叔叔是二型糖尿病早期患者，钱叔叔不希望血糖恶化，不想患上慢性并发症，如果血糖能恢复正常，就再好不过了。
小孙的睡眠质量非常差，经常失眠，小孙最大的愿望就是睡个好觉。
通过干预手段所取得的医疗结果，是直接反映在人们的健康状况上的，这也是人们最关心的。
当然，就医途径和就医环境也很重要。从挂号、候诊、就诊到后续的检验、治疗、缴费、回访，人们在每一个环节与医疗系统和从业人员的交互，都影响着人们的医疗体验。在上一轮的互联网革命中，在线问诊和线上买药平台的出现也为人们寻医问药提供了些许便利。
但是，医疗过程是附加价值，最重要的还是医疗结果。没有高质量的医疗结果，再好的就医体验也无法满足人们最本质的医疗需求。这是人之常情，亦是人性，我们要尊重、理解人性。
到底什么是“以人为本”、“以患者为中心”？跳出自己行业的边边框框和逻辑思维，扪心自问，你自己生病的时候，最需要什么？你的家人生病的时候，你希望他们能够得到什么样的医疗、医药服务？无非就是找个靠谱的医生治好病，且尽可能少花钱。
人们对健康的追求，无外乎就是，没病没痛最好，有病有痛就赶紧治好。病，应医尽医；钱，应花尽花。这就是医疗的本质，也是每一个想从事医疗大健康行业的人都需时刻谨记的。
各位医疗大健康产业的同行们，大家觉得自家的产品、服务、商业模式有尊重“以人为本”并切实地提高了医疗结果或者医疗体验的质量吗？
要素二：减少医疗费用支出
如何用尽可能少的医疗支出实现高质量医疗
控费是建立在医疗质量之上的。
美国已经用上一轮医改证明，如果控费的代价是降低医疗质量，医改会走弯路，最后还是要回归到医疗的本质。
很多人有一种心理，觉得越好的医疗往往越贵，有时候去看病，医生不开点儿药，反而心里不舒服。事实却恰好相反——
高质量的医疗往往伴随着更精准的诊断和更个性化的“以人为本”的治疗手段，会根据患者的个人情况和健康需求，对潜在风险进行预防与干预，为患者提供其真正需要的治疗方案，既不过度医疗，也不限制医疗。这种“以患者为中心”的高质量医疗，不仅可以避免误诊、医疗事故所造成的不必要医疗支出，还能减少后遗症和医疗方式的副作用，帮助患者最大化地恢复健康。患者越健康，总医疗开支自然也会减少。
长久来看，高质量的医疗其实更实惠、效益更高。
小李在体检中发现自己的血糖水平略超出正常范围，属于糖尿病前期。此时，若能通过改善饮食和生活习惯，将血糖恢复至正常水平，不仅可以避免糖尿病对身体造成的损伤，还能省下患病后的治疗费用。对糖尿病前期人群的及早干预可以说是最具有成本效益和价值医疗的预防型医学手段之一了。
现实却是，很多糖尿病早期人群由于缺乏健康意识、管不住嘴等诸多原因，无法通过生活方式干预逆转血糖。此时，我们可以考虑药物干预，比如二甲双胍、GLP-1等。药物干预虽然在降糖、减重有立竿见影的效果，但是它的成本比生活方式干预更高，而且可能伴随不良反应，生活方式干预和药物干预对预防糖尿病的长期效果也还没有明确的定论。
那么，能不能有一种预防糖尿病前期转换成糖尿病的干预服务，比生活方式干预的成功率更高一些，但是比药物干预的开支更低一些呢？
要素三：对医疗价值进行科学性地衡量
科学性、针对性地选择合适的指标和比较对象
不同医学场景下，要有科学性、针对性地选择指标和比较对象，将医疗服务的价值（结果和体验）与医疗支出进行量化。主要涉及两个方面：如何选择指标和比较对象。
过去二十多年里，美国CMS针对医保目录内的医疗项目，搭建了三十余套质量评级指标，用于考核医疗服务的安全性和有效性。
2015年，MACRA法案带来了按医疗服务质量支付门诊医师的改革方案（Quality Payment Program)，这是美国医改史上首次将医疗服务质量与医师薪酬/绩效挂钩。
相较于上轮医改，此轮医改中，美国政府开始通过规定医疗质量指标并设定标准，量化医疗质量，以此激励医疗机构围绕医疗质量开展良性竞争，并且带动保险公司用服务质量考核医疗机构和医师。但是，质量考核有待解决的问题仍有不少，最大的问题还是如何选择质量指标。
政府部门和保险公司应该以医疗结果的质量作为质量考核的核心内容，因为医疗结果的好坏最能体现带给患者的医疗价值，但是这种以结果为导向的考核标准和医学人才的培养方式有所出入。
医学生所接受的教育和培训更着重于医疗服务过程，比如如何正确地抽血、输液，如何规范地完成一个手术，每一步应该如何操作。流程规范性是医学教育的重点，但对于患者来说，医疗价值却更多地体现在最后的结果上。这也导致以医疗结果为导向的质量考核受到了来自医疗服务方很大的阻力。
笔者认为，医疗机构和医护人员应该用开放、包容的思想和胸襟拥抱“以人为本”的价值医疗，医护人员的成就感更多地还是在于最后取得医疗成果，而不是来自按部就班地完成医疗流程。同时，我们应该循序渐进，可以先从服务规范性的指标展开，引导医护人员接受、适应基于医疗质量的绩效考评机制，再逐渐引入医疗结果相关的指标，不要一口气吃个胖子。
如何个性化地选择指标和设定标准也是一个需要持续性探索的问题。政府部门和保险公司应该针对不同的医疗机构和医学场景，富有针对性、前瞻性地选择指标，用政策引导、激励医疗服务方在其专业领域进行良性竞争，给患者带来医疗价值。
比如，针对综合医院、专科医院、社区医院，政府部门和保险公司就应该有侧重性地制定不同的指标和标准进行质量考核。针对不同病患人群，政府部门和保险公司也应该通过调整风险因素照顾到接收高风险、病情复杂的病患的医疗机构，确保考核的公平性，比如再住院率的考核标准应该根据病患的年龄和病史进行调整，而不是一刀切导致医院不愿接受高风险患者。
笔者在这里同时提到了政府部门和保险公司，因为两者都可以通过设计机制（评价机制、支付机制、奖励机制、管理机制）对人民群众和整个产业进行赋能。大家千万不要认为，因为我们国家当下的医疗体系不支持保险公司开拓这些领域，这一切都是天方夜谭，我们只能守株待兔。相反，有远见、有行动力的企业会紧跟医改的大方向，把握住先动优势，有预见性、科学性地构建价值医疗生态，顺势而行。
当下的大环境整体不行，那就去找细分的合适的土壤，如果有能力，保险公司甚至可以去创造合适的土壤。如果我们可以找到一个合适的小环境，再在相关领域找到对的人，就可以共同对机制进行探索和尝试。
一百年前，亨利·凯撒和西德尼·加菲尔德相遇，两人用二十五年的时间对医疗模式进行探索，并签订塔霍协议，才有了如今的凯撒医疗。之后的文章里，笔者会专门讲一下凯撒医疗，为什么连凯撒医疗自己都无法复制其模式，是有原因的，成事在“人”。
相比于美国，由于中国目前的医改仍集中在控费，量化、考核医疗质量并没有得到足够的重视，还有很多需要努力的地方。近年来，卫健委陆续制定了部分临床专业质控指标，今年又组织相关专业国家质控中心更新了6个专业医疗质量控制指标，但大多数指标都着重于医疗流程和行政管理，有关医疗结果质量的指标非常少，而这也是笔者对于我国此轮医改最大的担忧。
如果质量考核的规划和发展跟不上控费的脚步，就容易出现美国上一轮医改的情况。医改是非常容易走错路、走弯路的，我们一定要吸取其他国家医改失败的教训，不要重蹈覆辙。
让我们再次回到小李的案例。假设我们对不同糖尿病前期的干预方式进行量化，如下（暂且用QALY量化医疗质量和健康产出，数据纯属虚构）：
假设糖尿病前期人群转换成糖尿病患者后，生命质量会降低1000个质量调整生命年（QALYs）。如果能成功通过早期干预，避免糖尿病转换，小李可以获得的健康产出是1000 QALYs.
方案一：改善饮食、生活作息
成本：10元
医疗质量：由于生活方式干预成功率较低，假设50%，医疗质量期待值应为1000*50%=500 QALYs
成本效果比：10/500 = 0.02元/QALY
方案二：药物干预（国产利拉鲁肽）
成本：400元
医疗质量：假设成功率95%，医疗质量期待值为1000*95%=950 QALYs
成本效果比：400/950 ≈ 0.42 元/QALY
方案二相对于方案一的增量成本效果比：(400-10) /(950-500) ≈ 0.87 元/QALY
假设现在有了一种慢病管理的项目，它的成本效益信息如下：
成本：300元
医疗质量：假设成功率80%，医疗质量期待值为1000*80%=800 QALYs
成本效果比：300/800 = 0.375 元/QALY
方案三相对于方案一的增量成本效果比：(300-10) /(800-500) ≈ 0.97 元/QALY
总结：尽管方案三的成本效果比低于方案二，但是相比于方案一，方案三的增量成本效果比高于方案二。
方案二相对于方案三的增量成本效果比：(400-300) /(950-800) ≈ 0.67 元/QALY
思考：0.67 元/QALY是否值得我们加大医疗支出投入，用更多的医疗总支出换取更多的总健康产出？如果值得，为什么？不值得，又是因为什么因素的考量？
药物经济学
最后，笔者想说一下药物经济学和卫生经济学成果研究（Health Economics and Outcomes Research）。HEOR是美国本轮价值医疗医改中出现的热门医药领域，医药公司希望通过评估药物治疗成本和效益，制定具有前瞻性的竞争战略。
药物经济学和成本效益学也将是我国下一阶段医药改革的重中之重，未来创新药、特效药、进口药与医保和商保的关联都会建立在药物经济学之上。
目前，药物经济学在我国的应用面临着几个非政治性的问题。
第一，如何规范地量化药物的成本和临床价值。成本涉及直接成本和间接成本，医疗成本和非医疗成本，如何定义不同成本的测量标准？临床疗效是否用质量调整生命年（QALYs）还是其他指标进行测量？两个变量都是可以跨越全生命周期进行测量，测量范围应该如何定义？所有涉及量化规范性的东西，从标准制定、指标选择，到测量、采集和公开数据，都需要有关部门出台相关机制进行引导。
第二，药物的价值和谁比？怎么比？是用平均成本效果直接和医保目录内的同类药比？还是和医保目录内最具有临床价值的药比增量成本效果？还是和同类药中疗效较次的药物比？笔者更倾向先从平均成本效果比作为切入口，因为相对来说比较简单，然后再引入增量成本效果比等其他评价指标，用至少两个指标互相辅佐，对药物进行评价。除了效益（效率），现实生活中，我们也要考虑医疗和医药的公平性、伦理性、对社会整体福利水平的影响、医保基金的可持续性等各种因素。理论是死的，人是活的，政策也还是要有温度的。
我们的医药改革现已走到了控费和价值医疗的十字路口，向左还是向右，接下来这一步至关重要。
最后
读到这里，大家的心中应该或多或少有一些疑问：谁来为价值医疗买单？什么样的支付体系可以支持价值医疗？医疗大健康产业里的相关利益方可以如何参与价值医疗生态的搭建？
在接下来的文章里，笔者将介绍美国目前应用程度较为广泛的基于价值医疗的新型付费模式，从这些新型付费模式的发展进程中总结出实现价值医疗的要素，带领各位读者以一种全新的角度理解医改和医疗大健康产业。
未来，在我们国家必定会出现基于价值医疗支付模式的试点项目，甚至会出现更符合我国国情和医疗体系的创新支付模式。
这个过程可能需要20年、50年、80年，但是笔者坚信这是医疗的未来，是医改的第二步。这个未来需要我们所有人合作，需要大家给这个产业一点想象，给时间一点时间。
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