1997年11月18日,原告郑颖之父郑卫东作为投保人,在被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司处投保平安长寿人身保险。该人身保险投保人为郑卫东。被保险人为郑卫东。被保险人身故时受益人为原告。投保主险险种为平安长寿险,保险金额为6万元。附加险别为:人身意外伤害险1万元。意外伤害医疗险1万元。住院医疗险为9800元。郑卫东于当日缴纳第一年保费,其中平安长寿险保费缴纳4740元。意外伤害医疗险保费缴纳60元。意外伤害险保费40元。住院医疗险保费420元。之后每年按照上述标准缴纳上述保费。被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司为投保人出具保险单。
2013年12月31日,被告方曾在住院医疗险项下赔偿住院费、住院手术费、医院杂项费共计1301.63元;2015年12月25日,曾在住院医疗险项下赔偿住院费、医院杂项费821.39元。2016年8月15日投保人郑卫东因病去世。2017年3月16日曾在住院医疗险项下赔偿住院费、医院杂项费5908.23元。2017年3月17日向原告赔偿身故保险金60004.44元。2017年11月16日曾在住院医疗险项下赔偿住院费、住院手术费、医院杂项费共计2999.78元。
原告在向被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司投保前,被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司曾向原告出具《中国平安保险(锦州)公司增值还本平安长寿综合保险计划建议书》一份,该建议书载明,平安长寿保障,增值还本,愈长寿,领取愈多。您若选择20年的投保计划,投保1万元,年投资736元。您将获得:第一次领取2000元、第二次领取2500元,第三次领取3000元,第四次领取3500元,第五次领取4000元,第六次领取4500元,第七次领取5000元,第六次领取5500元。另外还可获得终身保障1万元。另,庭审中,原告方陈述依据上述计划建议书,除已经获得的赔偿金6万元外,另应获得终身保障6万元。另原告陈述,2013年12月31日被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司曾赔偿住院费、住院手术费、医院杂项费共计1301.63元,但郑卫东实支出医疗费4600元,扣除已经赔偿的之外,还应赔偿3300元。被告方陈述,已经向原告赔偿平安长寿险保险理赔金6万元,原告所投保的该项险种已经赔偿完毕。
2013年的投保人医疗费支出为4653.96元,医保部分报销为2581.32元,扣除已经保险的部分之外,剩余医疗费771.01元同意赔付。
郑颖向一审法院起诉请求:1、请求判决二被告给付原告“终身保障”款60000元;2、请求判决二被告给付原告住院医疗费差额3300元;3、本案诉讼费用由二被告承担。诉讼过程中,原告变更诉讼请求第1项如下:请求判决二被告给付原告“终身保障”款180000元。
一审法院认为,本案系人身保险合同纠纷。投保人郑卫东向被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司投保并支付保费,故投保人郑卫东与被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司之间形成的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违背法律的强制性规定,合法有效。关于原告诉请被告在平安长寿险保额部分之外赔偿其
6万元一节,投保人郑卫东投保主险险种为平安长寿险,保险金额为6万元,上述平安长寿险保险理赔金已经由被告方赔偿完毕,虽原告提出《中国平安保险(锦州)公司增值还本平安长寿综合保险计划建议书》中载明,另外还可获得终身保障1万元,但其双方在保险合同中并无约定,故对原告该项诉请,本院不予支持。关于原告方诉请2013年住院医疗费差额3300元一节,已经由医保报销部分的医疗费不再予以重复赔付。被告方自认除医保报销及已赔付的部分,尚有771.01元同意赔付。
综上,判决如下:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效之日起给付原告郑颖771.01元。二、驳回原告郑颖的其他诉讼请求。案件受理费3966元,减半收取1983元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司负担25元,由原告郑颖负担1958元。
郑颖上诉请求:1、请求判决二被上诉人给付上诉人在“中国平安保险(锦州)公司增值还本平安人寿综合保险计划建议书(以下简称建议书)”中承诺“投保1万元,另外还可获得终生保障1万元。”总计投保6万元整,应该赔付6万元整终生保障款。二被上诉人存在虚假宣传,主观恶意欺骗我父亲购买保险,按照法律规定应按3倍赔偿,总计18万元整。2、请求判决:二被上诉人给上诉人住院医疗差额2529元整(应赔付3300元整,已判付771元整)。3、请求判决本案上诉费用由二被上诉人承担。
事实和理由:对于锦州市古塔区人民法院判决不能接受如下:一、我们根据中国平安保险股份有限公司锦州中心支公司业务员何化提供的“中国平安保险(锦州)公司增值还本平安长寿综合保险计划建议书”中的各项介绍购买保险,而且这份保险建议书的真实性已被法院采信,提供的条款也真实,建议书和条款均来自中国平安保险(锦州)公司,也就是现在的中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司。一个是非格式条款,一个是格式条款,既然这两个条款的内容的不同之处在于建议书中所承诺的“投保1万元另外可获得终生保障1万元”,被上诉人理应兑现承诺。但是被上诉人至今未兑现承诺,所以被上诉人存在虚假宣传,恶意欺骗,致使我们蒙受巨大经济损失。
根据《中华人民共和国保险法》第二章第一节一般规定第十一条保险合同订立原则司法解释“协商一致原则”中的保险法解释(二)第十四条,明确了这一规则的顺序,非格式条款与格式条款不一致的,以非格式条款为准,其次,有利于投保人和被投保人的解释。
二、在庭审中,我们提出中国平安保险股份有限公司锦州中心支公司已经形成事实虚假宣传,恶意欺骗,并提供了微信截图作为证据,证明被上诉人在我父亲购买保险的过程中,存在主观地虚假宣传和恶意欺骗的违法事实。但是古塔区人民法院在判决书未体现这一事实,未按国家法律规定虚假宣传,恶意欺骗相关条款,予以判决。按要求我们已经补交诉讼费,并请求法院判决被上诉人赔偿我们18万元整。
三、住院医疗保险我们微信截图证据证实,我父亲是1997年购买的中国平安保险公司住院医疗保险,这份保险属于商业保险,购买的时候有相关约定。2002年锦州市在五月份才开始试行职工医疗保险,所以不存在差额给付的赔偿,而且我父亲在缴纳该医疗保险费用时,中国平安保险股份有限公司锦州中心支公司在逐年提高收费比例,中国平安保险股份有限公司锦州中心支公司并未提供该保险产品在厘定的医疗费用保险费率时,已将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除,并按扣减后的标准收取费用。职工医疗保险是国家立法强制实施的,具有强制性,我们既然已经购买了职工医疗保险和中国平安保险公司住院医疗保险,我们购买商业医疗保险时,有相关约定,且职工医疗保险并未实施。我们有权向被上诉方要求按当时购买医疗保险的相关约定履行赔付义务。
四、中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司提供的证据,我们从来也没有见过,也没有质证过,投保人、被保险人声明书,被保险人和投保人签名的地方有疑问,不是本人签字。提供给保险公司的住院病历中有本人签字,与投保人声明书中的签字不一致,不是本人签字。医疗费扣除的地方也扣错了,医疗保险我是二档,却按照一档计算,每年的最高消费1800元,我们低于这个数。每日最高保险金住院费是40元,每年住院期限是45天,我们一共是9天,没有超过该数额,我们是在正常的范围之内。以上是我们上诉至贵院的,望贵院判如所请。
中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称,原审判决认定事实清楚,一审判决正确,应当维持原判。
二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人郑颖提交了证据
1、微信聊天记录,拟证明其上诉请求成立。二被上诉人质证称,对该聊天记录的三性以及与本案的关联性均有异议,无法确认对方的真实身份,对该证据的真实性不予认可,另即便为真,也根本不能证明上诉人的主张。因该证据无法证明上诉人的主张,本院对该证据不予采信。
证据2、银保监销告(2019)374号保险消费投诉告知书和微信记录,拟证明上诉人一直就案涉争议向二被上诉人主张权利。二被上诉人质证告知书的真实性没有意见,但是从告知书的内容中无法体现其所投诉的内容是与本案相关联的,同时该告知书所针对的回复人是赵晓筠,并非本案的原告及当事人,且无法确定其投诉事项与本案有关。微信截图意见同上。本院认为,保险消费投诉告知书明确记载已将投诉转交中国平安保险股份有限公司辽宁分公司处理,故二被上诉人可以向本院提交投诉内容以证明其反驳观点成立,在二被上诉人未提交投诉内容的情况下,本院对证据2予以确认。依该证据可以认定事实如下:上诉人就案涉争议在2019年1月曾向辽宁银保监会投诉,辽宁银保监会将投诉转至中国平安保险股份有限公司辽宁分公司处理。
二审经审理查明,中国平安保险公司平安长寿保险条款(新)约定“在本合同有效期间内,本公司负下列保险责任:一、被保险人于保单生效后一年内因意外伤害事故或疾病身故(或全残),本公司按保险金额的10%给付身故(或全残)保险金,并返还其所有已缴保险费(不计利息),保险责任终止。
二、被保险人于保单生效后满五周年时生存且保单仍属有效,本公司按照保险金额的20%给付生存保险金,此后每届满五周年时若被保险人继续生存且保单仍属有效,本公司按每期递增保险金额的5%给付生存保险金。
三、被保险人于保单生效一年后因意外事故或疾病身故(或全残),本公司按保险金额给付身故(或全残)保险金,保险责任终止。”中国平安保险公司住院医疗保险条款(试行)第六条约定,在保单有效期内,保险人对被保险人负下表所示保险责任并依据规定给付全部或部分保险金。给付将按与该疾病或意外伤害直接有关的实际费用支付,但以不超过上述所列之最高限额为限。保险金二档的住院费、手术费、医院杂项费每年最高保险金分别为1800元、3000元、5000元。2013年郑卫东住院医疗费用包括床位费315元、治疗费2765.96元、非器官移植手术费1573元、合计4653.96元。证明该事实的证据为中国平安保险公司平安长寿保险条款(新)、中国平安保险公司住院医疗保险条款(试行)、理赔决定通知书,经质证及本院审查,予以采信。
另查明,双方均认可增值还本平安长寿综合保险计划建议书中记载第八次领取5500元,原审认定第六次领取5500元有误。
二审认为,关于上诉人郑颖主张二被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司应当另行给付增值还本平安长寿综合保险计划建议书中终身保障金6万元的问题,上诉人主张的依据为中国平安保险(锦州)公司增值还本平安长寿综合保险计划建议书中“另外还可获得终身保障1万元”的记载。该建议书具有广告宣传的性质,但该建议书就保险合同的保险范围及赔偿范围所作的说明和允诺具体确定,并对保险合同的订立及保险赔偿金的确定有决定作用,即对投保人决定订立合同以及支付保费的确定有重大影响,即使该建议书内容未订入合同中,也可以视为合同内容。故双方当事人之间的权利义务应以中国平安保险公司平安长寿保险条款(新)中约定的保险责任及建议书中约定综合认定。上诉人依据中国平安保险(锦州)公司增值还本平安长寿综合保险计划建议书主张另外还可获得终身保障金6万元,本院予以支持。应由中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司进行赔付。上诉人主张二被上诉人存在虚假宣传,主观恶意欺骗,还应另行赔付一节,双方当事人系在履行保险合同过程中对合同约定内容的确认出现分歧,且上诉人该项主张亦与法无据,故上诉人该项主张本院不支持。
关于上诉人郑颖主张的住院医疗费差额问题。在没有明确约定的情况下,被上诉人不能以郑卫东存在其他医疗保险为由,排除对郑卫东在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务。而根据中国平安保险公司住院医疗保险条款(试行)的约定,并无对其他医疗保险赔付部分免予赔偿的明确约定,故对于郑颖主张的医疗费,应在该条款第六条约定的每年最高保险金范围内理赔,上诉人主张对被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司自认的771.01元之外的医疗费差额2529元应由保险人进行赔付,符合双方当事人之间的约定,本院予以支持。
关于被上诉人提出的诉讼时效问题,上诉人自2017年发现原赔付有误之后于2019年向被上诉人及其主管机关主张权利,诉讼时效中断,故上诉人主张不超过诉讼时效。
关于上诉人郑颖主张《人寿保险投保书》中投保人、被保险人声明书中不是郑卫东本人签字的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第一款规定:“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。”本案中,投保人已经交纳保险费,且双方已经对合同多次履行,故不论投保人、被保险人声明书中签字是否为郑卫东本人签署,均不影响保险合同效力。
关于上诉人郑颖主张二被上诉人提交的证据一审未质证的问题。一审庭审笔录中对质证过程有明确记载,故上诉人该项主张,本院不予支持。
综上所述,上诉人郑颖的上诉请求部分成立,本院予以部分支持。二审判决如下: 一、撤销一审民事判决。
二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效之日起五日内给付上诉人郑颖住院医疗费差额3300元。
三、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效之日起五日内给付上诉人郑颖终身保障款60000元。
四、驳回上诉人郑颖的其他上诉请求及其他诉讼请求。
说白了保险就是无赖