多发性骨髓瘤肾损害

多发性骨髓瘤肾损害

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种恶性浆细胞异常增生性疾病，主要浸润骨髓和软组织，引起骨骼破坏，能产生单株（M）球蛋白，引起贫血、肾功能损害和免疫功能异常。骨髓瘤肾病 myeloma nephropathy）是MM 最常见和严重的并发症，由于轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害，故又称为管型肾病（cast nephropathy, CN）。

1. 肾外改变

（1） 浸润性表现： ① 造血系统：常见中重度贫血，多属正常细胞、正常色素型，血小板减少，白细胞一般正常； ② 骨痛：早期即可出现，以腰骶部痛，胸痛多见，好发于颅骨、肋骨、腰椎骨、骨盆、股骨，腰骶部，骨质破坏处易发生病理性骨折； 番医 ③ 髓外浸润：以肝、脾、淋巴结肿大、肾脏损害常见； ④ 神经系统病变：肿瘤或椎体滑脱而脊髓压迫引起截瘫，如侵入脑膜及脑，可引起精神症状、颅内压增高、局限性神经体征，周围性神经病变主要表现为进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。 （2） 异常M 蛋白相关表现： 番医 ① 感染：正常免疫球蛋白形成减少，发生感染机率较正常人高15 倍； ② 出血倾向：M 蛋白使血小板功能障碍或抑制VIII 因子活性，或原发性淀粉样变性（AL）时Ⅹ因子缺乏，常见皮肤紫癜，脏器和颅内出血见于晚期病人； ③ 高粘滞综合征：发生率4％～9％，IgA、IgG3 型MM 多见。表现为头晕、乏力、恶心、视物模糊、手足麻木、心绞痛、皮肤紫癜等，严重者呼吸困难、充血性心衰、偏瘫、昏迷，也可见视网膜病变。少数患者M 蛋白有冷球蛋白成分，可出现雷诺现象。 ④ 淀粉样变：10％MM 发生肾脏淀粉样变（AL），IgD 型伴发AL 最多，其次为轻链型、IgA、IgG 型，可发生巨舌、腮腺及肝脾肿大、肾病综合征、充血性心衰。

2. MM 肾脏损害

（1） 蛋白尿：是骨髓瘤患者中最常见的一种肾脏表现，60%-90%不等，很少伴有血尿、浮肿、高血压，偶见管型尿，部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，临床常误诊为慢性肾小球肾炎。 （2） 肾病综合征（NS）：MM 中NS 并不常见，但轻链型和IgD 型MM 肾脏损害临床常表现为NS，提示可能存在肾脏淀粉样变（AL）或轻链沉淀病（轻链DD）。 （3） 慢性肾小管功能受损：MM 肾损害以肾小管损害最早和最常见。常见远端或/和近端肾小管性酸中毒，表现为口渴、多饮、夜尿增多、尿液浓缩和尿液酸化功能障碍。尿钾、钠、氯排泄增多或范可尼综合征。

（4） 慢性肾功能衰竭（CRF）：发生率40％～70％，半数以上患者就诊时已存在肾功能不全。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀样变性、高尿酸血症、高钙血症及高粘滞血症等长期对肾组织的损害，导致肾小管及肾小球功能衰竭。MM 并发CRF 特点为：①贫血出现早，与肾功能受损程度不成正比；②肾损害以肾小管间质为主，临床多无高血压，有时甚至血压偏低；③双肾体积多无缩小。

（5） 急性肾功能衰竭（ARF）：MM 病程中约有半数病人突然发生ARF，死亡率高，发生在肾功能正常或CRF 的基础上。主要的诱发因素为：各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等；原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧增高，导致急性尿酸肾病；严重感染；使用肾毒性药物。 （6） 代谢紊乱：高钙血症和高尿酸血症。 （7） 尿路感染：约1/3 病例反复发生膀胱炎、肾盂肾炎，后者易引起革兰氏阴性菌败血症使肾功能恶化。

3. 实验室检查

（1） 血液学检查：贫血程度轻重不一，晚期常较重。血片中红细胞呈鍲钱状，出现于血浆球蛋白很高的患者，约20％患者可出现少数骨髓瘤细胞。血红细胞沉降率高。 （2） 异常球蛋白：高球蛋白血症和血清M 蛋白、本周氏(凝溶)蛋白，血、尿免疫固定电泳可提高诊断的准确性和敏感性。

（3） 骨髓检查：具有特异诊断的意义。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10％以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。 （4） 放射学检查：确诊时多数患者X 线平片可发现广泛骨质疏松和/或溶骨损害，病理性骨折。

4. 肾脏病理

（1） 管型肾病：MM 肾损害主要以小管间质病变为主。光镜下骨髓瘤管型伴周围多核合胞体巨细胞反应为MM 肾病特征性改变，其多见于远曲小管和集合管。 番医

（2） 肾小球病变 ① AL 型淀粉样变：大量淀粉样物质沉积于肾脏各部分，以肾小球病变为主。晚期毛细血管基底膜增厚，大量嗜伊红均质状无结构的淀粉样物质沉积。肾小管基底膜、肾间质、肾小血管均可受累。刚果红染色阳性，偏光显微镜下淀粉样物质呈苹果绿色双折光现象。免疫荧光与特异性抗AL 抗血清呈阳性反应。

② 轻链沉积病(轻链DD)：约1/2 患者合并MM，光镜下不同程度系膜基质增宽、硬化以及系膜结节。系膜结节性改变系轻链DD 重要特征。 番医

1、原发病治疗

主要依据血液（肿瘤）专科的意见

2. 肾脏损害的治疗

（1） 去除加重肾功能损害的因素： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、NSAIDs 和肾毒性药物，积极控制感染。 （2） 水化疗法： 除心衰和少尿或大量蛋白尿患者外，分次摄入足够液量，保证尿量>2～3L/天，以减少肾小管和集合管内管型形成。 番医 （3） 碱化尿液： 减少尿酸和轻链在肾内沉积，预防肾衰。可口服和静脉注射碳酸氢钠，维持尿pH>7。 （4） 防治高血钙： 轻度高钙血症：①进食钙含量低而富含草酸盐和磷酸盐的食物，减少肠道吸收钙，保证钠摄入量和水摄入；②利尿剂：口服呋塞米；③磷酸盐：每日口服磷酸钠1～2g，或口服磷酸盐合剂（配置法：磷酸氢二钠3.66g，磷酸二氢钠1g，加水到60ml），肾功能不全患者口服量应低于每日60 ml，长期服用可致异位钙化；④激素：泼尼松每日30 mg～60mg；⑤ 二膦酸盐：方法见上；⑥降钙素：5～10u/kg，经皮下或肌肉1-2 次注射，也可鼻喷雾剂200 u -400u，分次给予，主要不良反应时恶心、面部潮红。

高钙危象：①补液：危象者常有脱水，一般每日补液3000ml~5000ml 左右，但需根据心功能和尿量调整，首先补生理盐水，不但纠正脱水，且使肾脏排钠、钙增加；②利尿剂：容量补足后，静脉推注呋塞米40mg -80mg，必要时2-6 小时后重复；③肾上腺皮质激素：可静脉使用甲基强的松龙40 mg -80mg；④降钙素：5～10u/kg，缓慢静滴6 小时以上；⑤严重高血钙可应用低钙透析。 （5） 降低高尿酸血症： 选用抑制尿酸合成药别嘌呤醇0.1 g 0.2g，一日3 次口服，肾功能减退时需减量，与化疗同时合用时应注意监测血白细胞分类。 （6） 抑制THP 分泌：秋水仙碱阻止THP 与尿本周蛋白结合，可能是通过减少THP 分泌及使THP 去糖基。秋水仙碱1-2mg/d，可减少尿中轻链的排泄。

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