麻醉工作，每天都在走钢丝。因为有了人工气道、有了控制通气，一般情况麻醉医生都能从容应对。但是，有些情况也会让麻醉医生惊出一身冷汗。

前不久的一台麻醉，术中出现了严重事件。至今想起，都心有余悸。

患者男，65岁，体重80 kg，因前列腺肥大、排尿困难拟实施TURP术。

手术前检查发现，患者心功能Ⅱ级，高血压、冠心病史20余年。长期用药控制，血压尚可，冠心病控制相对稳定。

然而，尽管术前给他用了降压药，但患者入手术室时血压还是上来了。经测，血压181/96mm Hg，心率72次/min，脉搏SpO2 97%，

考虑患者是紧张手术导致，予咪达唑仑3mg适当镇静后，血压降至140/75 mm Hg。

充分吸氧后，进行麻醉诱导。诱导过程，血压一度降至80/50mm Hg。经血管活性药物处理后，血压稳定在120左右。

手术进行90 min时，患者血压突然降至60/35mm Hg，血氧饱和度降至76%，心率升至156次/min。

立即排查通气情况，听诊双肺。听诊发现，呼吸音略粗，但尚无水泡音。仔细观察，患者嘴唇颜色深。

护士统计，灌洗液用量约7000 ml，考虑为水中毒合并左心衰。

立即加大氧流量，纠正缺氧状态。麻黄碱、苯肾上腺素分次静脉注射提升血压，给予甲泼尼龙40 mg，减轻脑水肿。

10min后血压缓缓升至95/60 mm Hg，继之以多巴胺持续泵注维持。期间，心率维持在130～140，未见下降迹象，静脉分次注射西地兰0.4 mg，艾司洛尔20 mg，同时，保护肾功能给予速尿20 mg。经升压、强心、利尿抢救，半小时后患者生命体征趋于平稳。

期间，查血气k3.21mmol/L、Na 134.2 mmol/L、Cl 98.3 mmol/L、PaO2 65.3 mm Hg、PaCO2 40.7 mm Hg、SaO2 91.5%、HCO3-22.6 mmol/L、血糖18 mmol/L。给予胰岛素20单位调整血糖，kcl1g补钾。

手术后1小时，逐步减少血管活性药物，2小时后停掉所有药物，患者顺利拔管。

本例给我们的启示在于，气管插管患者突然出现血氧下降时需要立即查明原因进行纠正。当确定没有通气问题时，如果没有大量失血或者血压极低等情况，要立即考虑患者换气问题。肺换气问题，如果恰好在实施可能导致肺水肿或者肺栓塞的手术时，应高度怀疑肺出了问题。

一旦肺出了问题，应刻不容缓解决病因。

本例，术中大量灌洗液，加上术前高血压、冠心病的基础，极有可能发生了肺水肿和心衰。因此，应当积极纠正容量超负荷以及心衰问题。

处理过程中，多巴胺持续泵注维持血压，可使肾及周围组织有足够的血流灌注，肾血管扩张，肾小球滤过率增加。使用洋地黄类药物及β受体阻滞剂，控制液体输入量，有利于心衰的好转。

另外，要注意观察眼睑。如出现脑水肿征象，应给予脱水疗法及糖皮质激素类药物，降低颅内压。

最后，我们抛出一个问题：

有人说，高龄且有合并症的患者实施TURP术，应优先考虑椎管内麻醉，尽可能保持患者清醒。一旦出现烦躁不安、气促及意识障碍等表现时，可以及早发现问题。那么，大家认为呢？

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