近日，因存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算等典型违法违规使用医保基金的行为，全国连锁药店龙头企业一心堂药业集团股份有限公司（以下简称一心堂）被国家医保局约谈。

▲一心堂因存在串换药品、超量开药等问题被约谈。资料图片

国家医保局基金监管司在约谈中指出，一心堂旗下一些定点连锁门店主要存在5方面问题：串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等，造成医保基金损失。上述问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定以及属地医保服务协议相关内容，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处罚。

国家医保局要求：

一心堂要迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失；

要完善公司内控制度，制定企业营销规范，健全门店管理机制，优化内控考核办法，积极参与并实施医保药品销售追溯工作；

要加大监管力度，加强员工守法教育、日常管理、培训考核，定期开展内部合规检查，强化技术手段应用，对出现欺诈骗保问题的管理和销售人员实行“一票否决”；

要发挥零售门店的宣传触角作用，加大对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，共同维护医保基金安全。

一心堂相关负责人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。一心堂将按照约谈提出的要求，成立工作组，于6月底前向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。具体举措包括：立即组织全国所有公司对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改；针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强；在企业内部建立常态化监管机制，加大集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题又出现新问题；主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。

记者查阅一心堂官网发现，其声称全国门店数量10746家，服务超过4900余万的私域会员。

值得注意的是，这并非是一心堂首次被曝违规使用医保基金。记者查询发现，央视《经济半小时》栏目曾报道，海南省三亚市一心堂连锁药店出现医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票、涉嫌套取社保资金的情况。

另外，“天眼风险”显示，自2023年以来，一心堂旗下公司多次出现被行政处罚的情况，处罚原因也种类多样：

今年4月19日，一心堂子公司上海鸿翔一心堂因涉嫌销售劣药，被上海市药监局处罚。

2023年11月，上海鸿翔一心堂因生产经营产品卫生安全评价不合格或产品卫生质量不符合要求的消毒产品，被罚款3100元。

2023年，广西鸿翔一心堂、山西鸿翔一心堂、一心堂元谋凤翔街连锁店等多家公司都曾收到过当地监管部门的处罚，原因涉及大幅提高口罩售价哄抬价格、应开具而未开具发票、第三类医疗器械销售记录不真实等。

北京理道律师事务所主任律师王久成表示，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等相关规定，定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目；不得分解处方、超量开药、重复开药；不得串换药品；不得为参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等。如果定点零售药店违反前述规定，造成医保基金重大损失或其他严重不良社会影响的，将被处以罚款、暂停涉及医保基金使用的医药服务等，法定代表人或主要负责人将被禁止从事定点零售药店管理活动，甚至可能因此锒铛入狱。

多措并举加大监管

随着各项医保惠民政策广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况、新问题。国家医保局基金监管司负责人表示，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”；将非医保药品串换为医保药品；将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；引导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

针对这些新情况、新问题，医保部门保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店的监管力度，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。加大飞行检查力度，提升专项整治效果，持续开展日常监管，强化技术手段应用，建立监管制度约束。下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。

中国消费者报新媒体编辑部出品